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第四章　清热剂 2、适应病证：里热证 里热证的成因 外感：六淫入里化热 内伤七情，气郁化火 饮食：过于辛辣或过用温补膳食 久病阴虚，虚热内生 里热证 3、分类 　清气分热 －－热在气分 　清热凉血 －－邪热传营，或热入血分 　清热解毒 －－温疫、温毒、火毒及疮疡疔毒等证 　清脏腑热 －－邪热偏盛某一脏腑之火热证候 　清虚热 －－热病后期，余热未尽 4、使用注意 ⑴辨别热所在部位 ⑵辨别热证真假 ⑶辨别热证的性质：“寒之不寒，是无水也” ⑷权衡轻重，量证投药 ⑸热盛格药时，可采用反佐法（种类少，量小） 白 虎 汤 Ⅰ类 《伤寒论》 释 名 《伤寒明理论》：“白虎，西方金神也，应秋而归肺。夏热秋凉，暑热之气，得秋而止，是汤以白虎名之，谓能止热也。” 治法：清热生津 君：石膏 臣：知母：苦寒、质润 佐：粳米、 炙甘草：益胃生津；防止苦寒伤胃 粳米的作用 药液变稠，便于吸收钙离子 保护胃气 煎药时间以米熟为标志 使用注意 《许玉山医案》：张某，男，30岁，工人，初起恶寒发热，头痛，周身酸楚，口干，西医按感冒治疗后，症状不减，改服中药辛温解表，恶寒止，发热加重，烦躁，口干，喜冷饮。10余日后，来院就诊：壮热，烦躁不宁，口渴饮冷，头汗淋漓，曾持续冷敷头部，发热仍不退，头昏头痛，小便短赤，舌苔黄燥，脉洪大而数。 附 方 白虎加人参汤：气阴两伤 白虎加桂枝汤：热痹 白虎加苍术汤：湿热痹 功用　 清热生津，益气和胃 君：石膏 竹叶：清气分余热 臣：人参 麦冬：益气养阴 佐：半夏：降逆和胃（去性存用）　通补 使：甘草、粳米 ?配伍特点 　　　清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾 　　“以大寒之剂，易为清补之方 ” 《医宗金鉴》 比较：白虎人参汤和竹叶石膏汤 相同：气分热证，气津两伤 不同： 白虎人参汤：实多虚少幻灯片 25 竹叶石膏汤：虚多实少幻灯片 26 “其实在《伤寒论》里出现身大热、汗大出、口大渴、脉洪大四大症状的，原本就是白虎加人参汤证。” 《郝万山伤寒论讲稿》 147页人民卫生出版社，2008年1月 “洪大脉有来盛去衰的特点，来盛提示里热邪气盛，去衰提示正气和津液有所耗伤；” 使用注意 　　1、本方清凉质润，如内有痰湿，或阳虚发热，均应忌用。 2、麦冬：半夏 2：1 3、热盛，用西洋参代替人参 病案 董建华等，中国现代名中医医案精选，北京出版社 张某，女，25岁，因患乳腺炎，行术后治疗后，发热，体温38.5—39.5℃，西医认为术后感染，但各种抗生素无效，用“安乃近”发汗退热，体温暂时下降。现呕吐不欲食，心烦，口干，头晕，脉数而无力，舌质红苔薄黄。 治疗：竹叶石膏汤去半夏，4剂后热退呕止，胃开能食。 清 营 汤 Ⅰ类 《温病条辨》 主治症候分析 功用　清营解毒，透热养阴 君：犀角：清营凉血，泻火解毒 臣：生地、玄参、麦冬：清热凉血、养阴生津 佐：★银花、连翘、竹叶：透热转气透热转气 　　黄连：清心解毒 　　丹参：凉血；活血 透热转气 温病大家赵绍琴将“透热转气”法广泛用于卫、气、营、血各阶段的治疗，以透邪外出为原则。 勿将透热转气局限于热在营分阶段，使用银花、连翘、竹叶。若湿热入营，可用菖蒲、郁金清心豁痰，开窍通闭。功用　清营解毒，透热养阴 病案 中医杂志，1986（7） 某男，62岁，因持续发热7日就诊，体温39度以上，鼻塞，全身肢体酸痛，西医诊断为发热待诊，抗生素治疗无效，邀中医会诊。诊见：状热神昧，入暮尤甚，口渴不饮，下肢散在红疹，尿黄不畅，大便闭，舌绛无苔脉弦细数。 治疗：清营汤加大黄、杏仁宣肺通腑，2日后，大便通畅，高热渐退，下肢皮疹趋淡，舌红苔薄，脉弦略数，去大黄，加鸡内金10克调理脾胃，3剂后，热退疹退。 犀角地黄汤 Ⅱ类 《备急干金要方》 功用　清热解毒，凉血散瘀 君：犀角：清心解毒，凉血消斑 臣：生地：清热凉血，养阴生津 佐：丹皮、赤芍：凉血、活血散瘀 ?使用注意 　　　本方寒凉清滋，对于阳虚失血，脾胃虚弱者，忌用。 主治:三焦火毒证 温、热、火、毒（异名同性，程度差异） 毒的来源（外邪化热、情志化火、辛辣饮食） 主治:三焦火毒证 功用　泻火解毒 形象记忆法 功用：泻火解毒 君：黄连：清泻心火 臣：黄芩 佐：黄柏、栀子 配伍特点 苦寒直折 思考 治疗神昏谵语，本方与大承气汤如何鉴别？ 《外台秘要》：“胃中有燥粪，令人错语，热盛亦令人错语。若便秘而错误者，宜服承气汤；通利而错语者，宜服黄连解毒汤。” ?使用注意 1、清解热毒的基础方，不宜单用； 2、口渴伤津者，勿用。 3、久服或过量易伤脾胃。 4、用于疮疡肿痛，可改变给药途径； 运　用 湿热型银屑病的基础方 新用 更年期崩漏（陆华治验） 特征：久服温补无效