2009-2013年职业医师技能精读.ppt

病史采集（总体思路） 一、主诉 二、现病史 1.发病诱因 2.主要症状 3.次要症状 4.伴随症状 5.一般症状 6.诊疗经过 三、相关病史 既往史、个人史、家族史、药物过敏史、手术史、接触史等。 咳嗽，左胸痛 现病史 1.发病诱因：有无烟雾、化学气味刺激、过劳等。 2.主要症状：胸痛性质和程度，有否放射痛，胸部紧缩感等。 3.次要症状：发热，咳嗽性质，有无咳痰、咯血等。 4.伴随症状：有无呼吸困难、胸部压痛等。 5.一般症状：饮食，睡觉，二便情况。 6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。 二、相关病史 1.药物过敏史： 2.其他病史：有无心脏病、结核病史等。 3.家族史： 4.手术史、接触史。 进行性吞咽困难 现病史 1.发病诱因：有无进食过快，精神紧张，喜吃热烫食物等。 2.主要症状：吞咽困难情况，与饮食关系，进食种类，持续时间。 3.次要症状：消瘦程度、进展速度，有无贫血。 4.伴随症状：胸闷、胸痛，反酸、烧心、呕吐，心慌、咳嗽、发热等。 5.一般症状：睡觉，二便情况。 6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。 二、相关病史 1.药物过敏史，吸烟史。 2.其他病史：有无结核病，胃肠疾病，甲亢，糖尿病，食管炎等。 3.家族史： 4.手术史、接触史。 上腹隐痛伴消瘦 现病史 1.发病诱因：饮食，精神紧张，劳累等。 2.主要症状：上腹痛的特点，与饮食关系，季节的关系。 3.次要症状：消瘦程度、进展速度，饮食情况。 4.伴随症状：反酸、烧心、噁心、呕吐，黑便、腹泻、发热、盗汗、黄疸等。 5.一般症状：睡觉，精神，二便情况。 6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。 二、相关病史 1.药物过敏史，吸烟史。 2.其他病史：有无肝胆胰病史，结核病，胃肠疾病，甲状腺疾病，糖尿病等。 3.家族史：肿瘤病，遗传病。 4.手术史、接触史。 腹痛伴腹胀、呕吐 现病史 1.发病诱因：有无饱餐，激烈运动，外伤史。 2.主要症状：腹痛的特点（部位、性质），有无转移性、放射痛，痛时腹部情况。 3.次要症状：呕吐情况（次数、物），有无排便排气，腹胀部位。 4.伴随症状：发热、乏力等全身中毒症状。 5.一般症状：饮食，睡觉，小便情况，体重变化情况。 6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。 二、相关病史 1.药物过敏史，吸烟史。 2.其他病史：有无胃肠疾病，腹部手术、外伤史，既往有无类似发作等。 3.家族史： 4.手术史、接触史。 上腹突发剧烈疼痛 现病史 1.发病诱因：饮食不当，精神紧张，劳累等。 2.主要症状：突发上腹剧烈疼痛的性质，速度，部位，持续时间，与饮食关系等。 3.次要症状：上腹疼痛的基本规律，与饮食、季节的关系，有无反酸。 4.伴随症状：有否伴呕吐，排便排气停止，被动体位。 5.一般症状：饮食，睡觉，小便情况。 6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。 二、相关病史 1.药物过敏史，吸烟史。 2.其他病史：有无肝胆胰病史，胃肠疾病，糖尿病、既往有无类似发作等。 3.家族史： 4.手术史、接触史。 呕血 现病史 1.发病诱因：饮食不当，生硬食物，情绪激动等。 2.主要症状：呕血的量和性质。 3.次要症状：反复上腹疼痛的性质，规律，与饮食关系。 4.伴随症状：呕吐后有无心悸，头晕，贫血，黑便，发热。 5.一般症状：饮食，睡觉，体重变化情况。 6.诊疗经过：反复上腹疼痛是否到医院就诊，做过何检查，本次呕吐后是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。 二、相关病史 1.药物过敏史。 2.其他病史：有无肝胆胰病史，胃肠疾病，既往有无类似发作等。 3.家族史： 4.手术史、接触史。 上腹痛、高热、黄疸、意识障碍 现病史 1.发病诱因：饮食不当，劳累等。 2.主要症状：意识障碍程度，变化情况，有无抽搐，大小便失禁，外伤等。 3.次要症状：上腹痛性质，高热程度，有无寒战；黄疸发生情况，大小便性状，色，皮肤瘙痒。 4.伴随症状：有否伴呕吐，休克表现。 5.一般症状：体位，神志状态。 6.诊疗经过：是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。 二、相关病史 1.药物过敏史。 2.其他病史：有无胆道系统结石史，胆道蛔虫史。 3.家族史： 4.手术史、接触史。 上腹部外伤 现病史 1.受伤机制：受伤状态（静、动），体位，受伤部位。 2.主要症状：有无内出血征象，生命特征的变化。 3.次要症状：左上腹部伤后疼痛范围、性质。 4.伴随症状：活动是否受限，精神状态。 5.一般症状：饮食，睡觉，大小便情况。 6.诊疗经过：伤后现场处理，是否到医院就诊，做过何检查。用过何药。 二、相关病史 1.药物过敏史。 2.其他病史：出血病史，肝病史。 3.家族史： 4.手术史、接触史。 间断粘液血便 现病史 1.发