2009年优势单病种优化精读.doc

2009年脾胃病科优势单病种总结、评估及优化情况报告 【胃疡，消化性溃疡】 一.定义 （一）中医定义：凡是由于脾胃受损，气血不调所引起胃脘部疼痛的病症，称之为胃痛。即指两侧肋骨下缘连线以上至鸠尾的梯形部位一般将胃溃疡和十二指肠溃疡总称为消化性溃疡，有时简称为溃疡。原本消化食物的胃酸（盐酸）和胃蛋白酶（酶的一种）却消化了自身的胃壁和十二指肠壁，从而损伤黏膜组织，这是引发消化性溃疡的主要原因。2009 年）。 （二）中医病证鉴别 1．痞满胃疼与痞满的病位皆在胃脘部，且胃痛常兼胀满，痞满时有隐痛，应加以鉴别。胃痛以疼痛为主，痞满以痞塞满闷为主;胃痛者胃脘部可有压痛，痞满者则无压痛。 　　2．心痛胃处腹中之上部，心居胸中之下部，正如《医学正传·胃脘痛》谓：“胃之上口，名曰贲门，贲门与心相连。”《证治准绳·心痛胃脘痛》所说：“然胃脘逼近于心，移其邪上攻于心，为心痛者亦多。”心与胃的位置很近，胃痛可影响及心，表现为连胸疼痛，心痛亦常涉及心下，出现胃痛的表现，故应高度警惕，防止胃痛与心痛，尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年，疼痛部位在上腹胃脘部，其位置相对较低，疼痛性质多为胀痛、隐痛，痛势一般不剧，其痛与饮食关系密切，常伴有吞酸，嗳气，恶心呕吐等胃肠病症状，纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常；心痛多发生于老年，其痛在胸膺部或左前胸，其位置相对较高，疼痛性质多为刺痛、绞痛，有时剧痛，且痛引肩背及手少阴循行部位，痛势较急，饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切，常伴有心悸，短气，汗出，脉结代等心脏病症状，心电图等心脏检查异常。 标准2008 年，黄山）。 2. 慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者-初步诊断伴有上消化道出血、穿孔史或现症者-基本诊断胃镜发现消化性溃疡病灶(兼查Hp，方法如尿素酶实验或C14-UBT)，或上消化道气钡双重造影检查见胃或十二指肠有龛影或球部变形者-确定诊断.疗效判定标准临床治愈 症状全部消失，溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合，Hp根除.显效 主要症状消失，溃疡达愈合过程期(H2)，Hp根除.有效 症状有所减轻，溃疡达愈合过程期(H1)，Hp减少.无效 症状、内镜及Hp检查均无好转者.临床表现及类型起病缓慢，病程迁延，上腹痛具有周期性、节律性等特点，伴反酸嗳气，上腹部有局限性压痛，可有神经功能症候群. 长期性周期性节律性疼痛部位疼痛性质影响因素西医分类 胃溃疡、十二指肠溃疡，或特殊类型溃疡: 穿透性溃疡隐匿型溃疡幽门管溃疡多发性溃疡复合性溃疡球后溃疡巨大型溃疡等.　功能性溃疡 　　胃癌 　　胃泌素瘤：亦称Zollinger-Ellison综合征，是胰腺非p细胞瘤能分泌大量胃泌素者所致。 　　肿瘤往往很小（1cm），生长慢，半数为恶性。胃泌素瘤分泌的大量胃泌素可刺激壁细胞增生和大量胃酸分泌，使上消化道经常浸浴于高酸环境，除了在典型部位（胃、十二指肠球部）发生溃疡外，在不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端及胃大部切除后的吻合口）也可发生溃疡。这种溃疡易并发出血、穿孔，具有难治性的特点。部分患者可伴有腹泻，这是由于进入小肠的大量胃酸损伤粘膜上皮细胞、影响胰脂酶活性等原因所致。对难治、多发、不典型部位、胃大部切除后迅速复发或伴有腹泻的消化性溃疡，应警惕胃泌素瘤的可能性。胃液分析（BAO15mEq/h，BA0/MAO60%）、血清胃泌素测定（常500pg/ml）和激发试验（胰泌素试验或钙输注试验阳性）有助于胃泌素瘤的定性诊断，超声检查（包括超声内镜检查）、CT、MRl、选择性血管造影术等有助于胃泌素瘤的定位诊断。避免致病外因改善机体内因克服攻击因子 制酸剂 抑酸剂增强防御因子 抗Hp治疗Hp 感染治疗适应证 (表1).表1 Hp阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡1 √ 　 　 早期胃癌术后 √ 　 　 胃MALT淋巴瘤 √ 　 　 明显异常的慢性胃炎2 √ 　 　 计划使用NSAIDs 　 √ 　 部分功能性消化不良(FD)3 　 √ 　 GERD 　 √ 　 胃癌家族史 　 √ 　 个人强烈要求治疗者 　 　 √ 胃肠道外疾病 　 　 √ 1PU(GU或DU): 无论活动或陈旧, 无论有无并发症; 2明显异常: 指合并糜烂, 中-重度萎缩, 中-重度肠化生, 中-重度不典型增生; 3 溃疡型FD或其他疗法无效者. Hp根除推荐的治疗方案一线方案(按疗效顺序排列)(1) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ C(0.5 g) 2/d×7 d; (2) PPI/RBC(标准剂量)+ M(0.4 g)+ C(0.5 g)2/d×7 d; (3) PPI/RBC(标准剂量)+ A(1.0 g)+ F(0.1 g)/M(0.4