2010血液净化与中毒精读.ppt

血液净化与中毒 河北医科大学第二医院急诊科 田英平 血液净化的概念与类型 把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。 血液净化通常包括：血液透析、血液滤过、血液灌流、血浆置换、免疫吸附等。腹膜透析虽然没有将血液引出体外，但其原理都是一样的，也是净化方法之一。 血液透析 血液透析（Hemodialysis）指通过半渗透膜血液与透析液之间进行溶液弥散（浓度梯度进行物质交换）和超滤，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动。从而清除血液中的代谢废物和毒物，调整水、电解质和酸碱平衡 。 主要适于清除水溶性小分子物质。 血液透析 血液滤过 血液滤过技术是通过机器使血液流经体外回路中的一个滤器，在滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液（ultrafiltrate），同时，补充与血浆液体成分相似的电解质溶液，即置换液（substitute），以达到血液净化的目的。整个过程模拟肾小球的滤过功能，但并未模仿肾小管的重吸收及排泌功能，而是通过补充置换液来完成肾小管的部分功能。 更适用于清除中分子物质。 血液滤过与血液透析 血液滤过（hemofiltration 通过对流作用及跨膜压（transmembrane pressure,TMP 清除溶液及部分溶质，其溶质清除率取决于超滤量及滤过膜的筛漏系数（sieving coefficient ； HD通过弥散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质的当量成正比。 HD比HF有更高的小分子物质清除率，而HF对中分子物质清除率高于HD。 　 血浆置换 血浆置换 将血液引出体外，经过膜式或离心式血浆分离方法将患者的血浆从全血中分离出来弃去，然后补充等量的新鲜冷冻血浆或人血白蛋白等置换液，以清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子，从而达到治疗目的。 血浆置换法不仅可以清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除了蛋白、免疫复合物等大分子物质。 昂贵！ 血液灌流 血液灌流 hemoperfusion 是指血液借助体外循环通过具有广谱解毒效应（主要为活性炭和树脂）或固定特异性配体的吸附剂装置清除血液中的内源性或外源性致病物质达到血液净化的目的。 主要适用于与蛋白质结合或未结合的中、大分子物质。 血液灌流 血液灌流（HP） 血液灌流是血液净化方法中最简单的一种净化方法，适合在基层医院及院内多个科室开展应用 中毒与血液净化 外来措施的指证与局限性 适应症与并发症:太热了！ 血液净化的适应症 由于受毒物理化性质、毒代动力学、时机、对解毒药物清除率等影响，血液净化措施并不是对所有中毒都有效。应根据不同的中毒，有选择性的应用。血液滤过因技术复杂、费用较高应用较少，血液滤过主要适用于严重水电解质酸碱失衡、多脏器功能不全、血流动力学不稳定的中小分子毒物中毒。血液透析用于清除血液中分子量较小，非脂溶性的毒物， 血液净化的适应症 已知毒物血浆浓度达到致死浓度，由血液净化清除较肝肾清除为快者。 经常规解毒急救措施和积极对症、支持治疗无效，病情仍呈进行性恶化趋势，且估计药物或毒物有可能被继续吸收者。 严重的临床中毒症状伴一种或多种生命体征不稳定，如出现深度昏迷、低血压、低体温、低通气或低血氧、呼吸暂停等。 血液净化的适应症 长时间昏迷伴有肺部并发症，如坠积性肺炎、支气管肺炎、慢性阻塞性通气功能障碍者。 由于原有基础疾病或毒物损害致肝脏、心脏、肾脏功能不全，导致药物或毒物排泄能力降低者 血液净化的适应症 已知可产生延迟性毒性反应的毒物中毒，即使尚未出现严重临床中毒症状，但后期可导致生命危险或不可逆脏器损害。若治疗时机延误，则可能失去抢救机会，如乙二醇和百草枯中毒等。 未知种类、数量、成分及体内分布情况的药物或毒物中毒出现深度昏迷病人；或毒理机制不明、无特效解毒治疗、有可能出现严重临床表现的中毒。 血液净化与AOPP 有机磷农药的毒代动力学 ：有机磷农药种类复杂，品种繁多，脂溶性存在差异，毒代动力学有明显的区别。此类毒物进入机体后迅速分布于全身各脏器，穿透血脑屏障能力较强，尤其以肝脏中浓度最高 ，其次为肾、肺、脾等重要器官，胃肠黏膜和皮下脂肪组织可以储存并有再释放的特点。 氧化和降解：经肝后一些毒力增强。 排泄：通常吸收后6～12小时血中浓度达高峰，在体内经代谢转化后一般24小时内排除体外，主要经肾脏，小量经粪便排泄，个别品种也可经呼吸道微量排出。 具体品种多数不清楚。 血液净化在AOPP的地位 对于主要分布于血液循环系统内，分布容积较小的有机磷农药品种，能够有效降低毒物负荷量。而有些有机磷农药具有较高的脂溶性，其分布容积大大超过血液循环容积甚至整个机体内部水分容积，血浆中毒物存留时间很短，大部分进入红细胞和周围组织，其临床疗效有待探