2011版泌尿系结核诊疗指南精读.ppt

泌尿系结核 概述 泌尿系结核原发灶多见于肺、骨、关节肠道.血行入肾，随尿下行播散延及生殖系统。肾结核在泌尿系结核中占重要位置，临床肾结核的85%是单侧发生。泌尿系其它部位的结核大多来自肾脏结核。 泌尿系统结核（genitourinary tuberculosis 流行病学 病理 临床表现 诊断 治疗 流行病学 结核病曾是人类死亡的主要病因之一 20世纪90年代，结核病疫情又有恶化趋势。WHO报道，目前全球三分之一的人已感染结核杆菌并且有发展为活动性结核的潜在危险。中国的结核病人数居世界第二位。每年有超过800万的感染者发展为活动性结核，并且有300万人死于该病。 他们中75％都处在能够创造社会经济价值的黄金年龄！ 3月24日－世界防治结核病日 怀念！ 一些名人 Be killed by 结核 病理学 肾结核－最常见的肺外器官结核病。 最初：肾皮质发生微脓肿，逐渐形成典型的粟粒性结核灶。 进行性发展－病灶融合，累及肾髓质、蔓延到肾盏 、 肾盂，引起症状。 后期－发生纤维化（机体对损害的修复性反应）及钙化。 严重纤维化致梗阻并使梗阻以上病变破坏加重，引起“肾自截”。 感染→出现症状 小球血管丛结核杆菌抵抗力下降、穿透小球血管壁 肾小管 肾盏 穿破 肾乳头 蔓延 肾髓质、肾小管袢处停留 肾盂（结核性肾盂肾炎） 临床表现 病理学 肾结核时结核杆菌可随尿液下行，至输尿管、膀胱，再进一步扩散到前列腺及附睾。 病理学 输尿管结核 早期：出现散在结核结节，许多结核结节融合，形成溃疡。 后期肉芽组织机化：纤维组织增生，致输尿管增粗、僵硬，进而导致输尿管狭窄或完全阻塞，肾盂扩张、积水—肾功能受损。 病理学 一侧肾结核，对侧肾积水！ 病理学 膀胱结核：好发三角区，尤其是输尿管开口周围。 早期：粘膜充血，进一步发展为浅黄色结核结节。 晚期：纤维化导致膀胱广泛性瘢痕形成、膀胱挛缩，容量减少。 结核性膀胱:结肠瘘 ， 膀胱阴道瘘 。 病理学 尿道结核：溃疡 纤维化 狭窄。 尿道狭窄，排尿困难。 泌尿系结核临床表现 20~40岁青壮年 ，男多于女。早期无症状，尿中有少量红细胞和白细胞，尿找结核杆菌。 尿频 ，尿急，尿痛。 血尿 ，脓尿。 肾区疼痛 ，肿块。 全身症状：发热 盗汗 贫血 虚弱 消瘦食欲不振 血沉快。 补充 泌尿系结核早期症状不典型，易误诊为非特异性感染，往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状：尿频、尿急、血尿或脓尿，可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。直至晚期肾功能丧失才得以确诊 。 诊断 病史 临床表现 尿常规：酸性尿，少量蛋白尿，红白细胞。大量脓球，普通培养无细菌生长。 尿细菌学检查 ： 晨尿 至少三次。 膀胱镜检查；三角区有结核结节、溃疡，输尿管开口呈高尔夫洞穴样改变。 X 线： KUB+IVP（肾盏呈虫蚀样改变），胸片 ， 逆行造影， CT MRI 水成像 PCR （多聚酶联反应） 诊断手段 结核菌素试验： 将结核菌素的纯化蛋白衍生物（protein purified derivative,PPD 0.1ml 5单位）注射入前壁掌侧上中1/3处。使局部出现红斑，在红斑中心区域有硬结，测量硬结区直径区直径来判断试验结果，取纵横两者的平均直径来判断结素反应强度。 阴性：无硬结或硬结平均直径＜5mm。 一般阳性（+）：5~9mm。 中度阳性（++）：10~19mm。 强阳性（+++）：≥20mm，或硬结不足20mm但局部有破溃、水疱，淋巴管炎及双圈反应。 诊断手段 尿沉渣涂片作抗酸染色，连续3次（5次更好）约50％~70％患者可找抗酸杆菌，但不能作为惟一的诊断依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，收集尿液时应洗净外阴及尿道口避免污染。阳性检出率为5.8%~42.7%。 诊断手段 尿结核菌培养：结果准确可靠，尿结核分支杆菌培养最有诊断价值，但操作复杂，耗时长，需4～8周才有结果，难于满足临床的需要。 诊断手段 免疫学及分子生物学检查（指南不推荐！） 根据抗原抗体的特异反应原理测定血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物可协助诊断。常用的检测方法有放射免疫测定法 radioi— mmunoassay，RIA ，酶联免疫吸附试验 enzymel inkedimmunosorbent assay，ELISA 等等，这两种方法的敏感性和特异性都较高，但检查条件要求高，易出现假阳性，国内大部分医院尚未临床应用。 诊断手段 X片：尤其是KUB非常重要。因为可显示肾区以及下尿路的钙化灶。肾脏钙化灶是尿路结核最常见的KUB表现。泌尿系平片可见肾脏有钙化影，多呈斑点状、圆形或不规则形钙化，严重者可见全肾广泛钙化。 诊断手段 IVP：早期肾结核最敏感的检查方