稳定性劳力型心绞痛090617.docVIP

稳定劳力型心绞痛临床路径 (征求意见稿) 一、稳定劳力型心绞痛临床路径标准住院流程 （一）适用对象：第一诊断为稳定劳力型心绞痛（ICD10：I20.805）根据《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南 由运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发短暂的胸痛15分，休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解； 胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1m ，胸痛缓解后ST段恢复； 心肌血清生化标记物（肌酸激酶CKCKMB，心脏特异的肌钙蛋白和肌红蛋白）升高； 劳力型心绞痛症状稳定在1个月以上。 《临床技术操作规范-心血管病学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007年1月第1版）等国内、外治疗指南 改善生活方式，控制危险因素 药物治疗； 冠状动脉造影检查； 介入治疗； 冠脉搭桥术； 为5-天 第一诊断必须符合ICD10：I20.805稳定劳力型心绞痛疾病编码； 除外主动脉夹层、急性肺栓塞等； 患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断时，可以进入路径。 1-3天，所必须的检查项目： 1. ECG； 2. 血常规+血型 3. 心肌血清生化标记物；4. 尿+酮体便常规+；5. 肝肾功能、离子、血糖；6. 凝血 7. 血气分析； 8. 血沉抗“O”抗体，C-反应蛋白9. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 10．胸片； 11. 心脏超声评价心脏结构和心功能。 根据患者具体情况可查： 1. ； 2. D；心电；抗血小板药物（阿司匹林，氯吡格雷，受体拮抗剂）、抗凝药物(受体阻滞剂硝酸酯钙拮抗剂；ACEI/ARB类药物； 4．他汀类调脂药为入院后24天 麻醉方式：局部麻醉； 手术方式：冠状动脉造影＋支架置入术； 手术内置物：冠状动脉内支架； 术中用药：抗血栓药、血管活性药、抗心律失常药； 住院术后第1天需检查项目：心电图、心肌血清生化标记物、血常规、尿常规。必要时根据需要查：血生化全项、超声心动图、胸片、血气分析、凝血功能。 3 -5天 严密观察穿刺部位出血、渗血情况；观察病人不适症状，及时发现和处理并发症；术后预防感染用药23天。 （围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归） 心率、血压稳定； 无心肌缺血发作； 穿刺部位愈合好；心肌酶正常。 冠脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥； 等待二次PCI； PCI术中出现并发症转入CCU； 等待择期CABG； 造影冠脉正常； 药物保守治疗。 注：适用于择期PCI者，不适用于STEMI发病12hrs患者。稳定劳力型心绞痛（ICD：I20.805）5-8天 日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 完成与体格检查 描记“18导联”心电图（常规12导联加V7-V9、V3R-V5R） 由上级医师进行：危险性分层，明确诊断，确定诊疗方案 开始“常规治疗”（ 参见心血管病诊疗指南解读） 完成 完成上级医师首次查房记录 将“诊疗计划书”交给患者 上级医师查房：明确诊断，危险性分层，确定冠脉造影和支架置入方案 完成上级医师查房纪录 稳定劳力型心绞痛“常规治疗” 完善术前常规检查 向家属及病人交待冠脉造影和介入手术风险，知情同意书 日常查房检测心率、血压心电图，完成病程记录 稳定劳力型心绞痛“常规治疗” 检查抗血小板药物剂量 PCI术前准备，术前医嘱 复查异常的检验结果 术者术前看病人，确认手术指征、禁忌，决定是否手术 长期医嘱： 冠心病护理常规 级护理 低脂饮食 持续心电监测 稳定性劳力型心绞痛“常规治疗” 临时医嘱： ECG 心电监护 血常规+血型 尿+酮体、便常规+心肌血清生化标记物 肝肾功能、离子、血糖 凝血血沉抗“O”抗体、C-反应蛋白血气分析 感染筛查 X-ray（胸片） 超声 长期医嘱： 冠心病护理常规 级护理 低脂饮食 持续心电监测 稳定性劳力型心绞痛“常规治疗” 长期医嘱： 冠心病护理常规 级护理 低脂饮食 持续心电监测 稳定性劳力型心绞痛“常规治疗” 临时医嘱： 抗血小板药物 拟明天行冠脉造影＋支架置入术 明早禁食水 备皮 术前针 主要 护理 工作 入院宣教 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 □ 完成病人心理与生活护理 □ 安排各项检查时间 □ 完成术前准备护理工作 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． □无 □有，原因： 1． 2． 护士 签名 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 医师 签名  日期 住院第4天