恶病质的中医诊规范.doc

恶病质【定义】癌症恶病质是指癌症病人出现食欲不振、极度消瘦、全身代谢改变等表现的综合征,一般出现在晚期癌症病人。在 80％ 的晚期肿瘤病人中都存在恶病质，而以胰腺癌与胃癌的发生率最高。其主要症状有厌食、早饱、肌力软弱、消瘦等，体重下降是其最明显也是最重要的结果，往往这些病人并非死于肿瘤本身，而是死于严重的体重下降。除了直接导致病人死亡外，它最主要的危害在于极大的影响了病人的生活质量。恶病质以肌肉及脂肪组织的丢失为特点。肿瘤病人的体重降低不同于单纯性饥饿引起的体重降低，在饥饿状态的初期，肌糖原和肝内增加的葡萄糖以及由肌肉组织来源的糖原性氨基酸被机体利用。在长期饥饿状态下，脂肪被利用做燃料，在非肿瘤性厌食症病人中，3／4的体重丢失是由于脂肪减少，而仅有一小部分来自肌肉组织。而在肿瘤恶病质病人中，脂肪和肌肉组织的减少是相等的．肿瘤病人中常有厌食症，而且体内结构的改变和单纯性饥饿并不相同，肌肉和脂肪的丢失在食物摄人量降低之前就发生了，与单纯性饥饿相比较，摄人过量的卡路里并不能恢复癌性恶病质体内结构。癌症病人体重下降的发生率常与肿瘤类别有关，胰和胃癌最为严重；而体表肿瘤体重下降较轻，如果肿瘤已到只能姑息治疗阶段，几乎所有病人均有明显的体重下降。恶病质诸多症状表现属中医“虚劳”范畴。据载,虚劳多由积渐成,大抵病久体羸叫“虚”,久虚不复叫“损”,损极不复谓“劳”。恶病质乃是由于患者久病不愈,气血阴阳不足,脏腑功能衰竭,脾失运化,肌肤失于濡养所致。《素问?玉机真藏论》有“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，其气动形，期六月死??”的记载，就与恶病质的症状极其相似。主症为消瘦、食欲下降、神疲乏力。同时由于发病部位不同,癌症种类不同,患者体质不同,还可出现疼痛、梗阻、出血、发热、腹胀、泄泻、便秘等各异的症状。癌症一旦发展到恶病质,手术、放射、化疗都难以施行。中医认为邪毒鸱张,正气亏损,攻之不得,补之不受。恶病质大多发生在肿瘤进展期，但也可见于肿瘤早期。许多研究发现，恶病质与肿瘤负荷、疾病进程、细胞类型之间无恒定关系。恶病质的发生机制很复杂，没有一个单一理论可以满意地解释恶病质状态。事实上，有许多因素可能同时或相继作用，从而引起恶病质。一般认为与肿瘤能量消耗增加、摄入不足、中间代谢紊乱、谷氨酰胺、细胞因子等有关。一、消耗增加 肿瘤细胞过度增生需要大量的原料和能量；肿瘤细胞又以糖酵解为主要供氧形式而导致乳酸增加，肝脏需将乳酸转化成糖以便肿瘤利用，如此恶性循环，造成大量的能量消耗和糖的低效利用；另外，恶病质的癌症病人代谢异常，脂肪、蛋白质分解增加。摄入不足 由于肿瘤性、治疗性厌食的影响，机体对营养摄取不足。因肿瘤本身的局部作用、味觉改变、食欲降低、下丘脑功能不良、饱感调节机制异常及条件反射而引起厌食；许多化疗药物引起恶心、呕吐、粘膜炎症及胃肠功能不良；放疗可产生类似的急性期副作用，还可造成肠道狭窄；手术后可出现肠梗阻、败血症所致的高代谢症候群，还有因住院患者经常被限制进食足够的营养物质 医源性营养不良 。二、代谢紊乱 肿瘤恶病质常出现葡萄糖、脂肪、蛋白质三大物质的代谢异常。Shaw 和wolfe等证实消化道肿瘤患者肝脏糖异生增加的程度与肿瘤负荷成正相关[2]。因为对胰岛素的敏感性下降，瘤体很大的患者即使是给予葡萄糖输注的同时，其内源性的葡萄糖生成也并不受限制；gundholm等发现，胰岛索13细胞受体对葡萄糖负荷的敏感性下降，表明荷瘤机体处于类似于糖尿病的状态[3]。由于胰岛素对组织的合成代谢非常重要，所以这种改变对组织的消耗起着很大的作用。三、谷氨酰胺 谷氨酰胺是许多肿瘤赖以生长的主要原料，为肿瘤线粒体极好的氧化底物，肿瘤对循环中谷氨酰胺的摄取率比相应正常器官高5O 。因为瘤体必须与宿主竞争氨基酸，而瘤体内血管较少，故它们必须建立高效的机制以摄取营养，特别是在较血浆的营养水平低的环境中 如瘤体内 。研究表明，来源于不同细胞株的实体瘤细胞，无论其组织来源如何，Na 依赖的谷氨酰胺转运几乎均靠一个高效、高亲和力载体来完成，每种类型细胞的谷氨酰胺载体都有一系列动力学参数，但是氮基酸受抑制的机制几乎相同，这与外周系统的ASC载体系列对氨基酸的摄取有关[7 。四、细胞因子 细胞因子是机体对生长中的肿瘤反应的重要调节因子，是生长着的肿瘤诱发宿主机体细胞产生的多肽信号，它介导着肿瘤宿主体内多种营养和代谢紊乱的过程。包括促恶病质因子如肿瘤坏死因子 TNF 、白细胞介素–1 1L–1 、IL–6、r–干扰素 INF–r 等，抗恶病质因子如可溶性肿瘤坏死因子受体 sTNFR 、II 一1受体拮抗物 IL–Ira 、IL–4、Il–lO等，肿瘤恶病质的发生与此两类细胞因子综合作用有关[8]。促恶病质因子有刺激基础代谢率、葡萄糖的吸收，动员贮存