胃癌临床诊治指南.docVIP

复旦大学附属肿瘤医院胃癌多学科综合治疗组成员 第一部分 诊断与评估 M0 第二部分 手术治疗原则 ◆根治性手术 根治术前评估： 建议多学科讨论确定手术或新辅助治疗。有梗阻出血倾向建议手术。腹腔镜可用于评价是否有腹膜播散情况，以决定是否适合根治性手术和新辅助治疗。 手术方式： ·上1/3：（包括贲门）：根据情况选用近端胃大部切除或全胃切除。 ·中1/3: 全胃切除或胃大部切除。 ·下1/3：（包括胃窦）：首选根治性远端胃大部切除。 ·脾脏、胰体尾及联合脏器切除：脾门淋巴结转移、胰体尾及结肠受累，酌情联合脏器切除。推荐留空肠营养管。 ·建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘5cm，贲门癌食道切缘＞3cm，切缘可疑者，应术中切缘冰冻病理检查。 ·切缘有3种情况： R0：切缘阴性； R1：切缘镜下阳性； R2：切缘肉眼阳性。 ·无法根治性切除的标准： 腹膜种植或远处转移 无法完全切除 肿瘤侵犯或包绕大血管 ·淋巴结清扫范围推荐D2淋巴结清扫： D0：淋巴结清扫的范围未完成第一站淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一站淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围包括相应区域第一、二站淋巴结。 ◆姑息性手术 一类是患者有梗阻症状而原发灶不能切除，行胃肠道捷径或空肠造瘘手术以解决患者的进食问题。另一类是探查中发现有腹盆腔种植转移灶，已丧失根治性手术的机会，而原发灶又可切除，则局部病灶的切除可消除肿瘤出血、穿孔等危及生命的并发症，并可减少肿瘤负荷，提高术后化疗的效果。 第三部分 病理诊断原则 原发性胃癌胃切除标本的检查 原发性肿瘤* 外科切缘评估? 淋巴结评估? 原发性胃癌的组织学类型§ Lauren分类，1965 WHO分类，2010 病理学分期（pTNM）应包括下列参数： 肿瘤的恶性程度（分级）ξ 浸润的深度 淋巴结的部位、数目及阳性数 远端及近端外科切缘状况 联合脏器切除情况 注释 1. *胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃的解剖部位及累犯范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体类型、大小、组织学类型、浸润深度，以及有无穿孔、邻近组织器官累及等情况。 2. ?外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：远端部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；近端胃切除标本，远端是胃体，近端是食管；全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。 3. ?淋巴结评估：外科送检的淋巴结应全部检查并按照送检组别分开报告。因被检淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，标准胃根治性标本应检查至少15枚淋巴结。 4.§胃癌组织学类型 Lanren分类（1965）：肠型、弥漫型、混合型、不能确定 WHO分类（2010）: 腺癌 乳头状腺癌 管状腺癌 粘液腺癌 差分化粘附性癌（包括印戒细胞癌和其它变异型） 混合性腺癌 腺鳞癌 伴淋巴间质的癌（髓样癌） 肝样腺癌 鳞状细胞癌 未分化癌 神经内分泌肿瘤 NET NET G1 NET G2 神经内分泌癌（NEC） 大细胞NEC 小细胞NEC 混合性腺神经内分泌癌 胃泌素瘤 EC细胞，产生血清素的NET 5.ξ胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化 pTNM参见第四部分 第四部分 AJCC分期 TNM 2010 第7版 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤的证据 Tis 原位癌：上皮内肿瘤，未侵及固有层 T1 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层或粘膜下层 T1a 肿瘤侵犯固有层、粘膜肌层 T1b 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透浆膜下结缔组织，尚未侵犯脏层腹膜，或邻近结构? T4 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）邻近结构? T4a 肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b 肿瘤侵犯邻近结构 局部淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移§ N1 1～2个区域淋巴结有转移 N2 3～6个区域淋巴结转移 N3 7个或7个以上区域淋巴结转移 N3a 7～15个区域淋巴结有转移 N3b 16个或以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） Mx 远处转移情况无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（G） Gx 分级无法评估 G1 高分化 G2 中分化 G3 低分化 G4 未分化 分期 0期： Tis N0 M0 IA期： T1 N0 M0 IB期： T1 N1 M0 T2 N0 M0 IIA期： T1 N2 M0， T2 N1 M0 T3 N0 M0 IIB期： T1 N3 M0， T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4a N0 M0 IIIA期： T2 N3 M0， T3 N2 M0 T4a N1 M0 IIIB期： T3