胆囊切除术后综合症.docVIP

胆囊切除术后综合症 胆囊切除术后综合症（postcholecystectomy syndrome,PCS）是指胆囊切除术后由于肝外胆管解剖与生理方面的紊乱而引起的右上腹痛，阻塞性黄疸及腹胀、恶心、呕吐等消化道症状。[1]常见的原因有胆道残余结石、胆总管狭窄、胆囊管残留过长、oddi括约肌狭窄或功能紊乱等，可由精神刺激，酒精，进油腻性食物等因素所诱发。多数患者出现症状比较轻，不会明显影响患者的生活和工作，但有5%~10%的患者的症状较重，明显影响患者的正常生活，据统计，有25%~30%的胆囊切除患者会发生上述综合征，其中2/3患者在术后一年之内出现症状。[2] 1.病因：PCS 病因复杂,任贵兵等[ 3 ] 报道, PCS 病因可能与胆道疾病,胆道功能性障碍及胆道外疾病有关。笔者在临床实践中总结认为PCS的病因有三: 胆系内原因、胆系外原因及非胆系内外原因。 　1.1胆系内原因　胆系内原因可能是在胆囊切除术前就已存在,但是被遗漏的胆系疾病,如胆囊结石合并胆管结石或胆管肿瘤; 也可能是胆囊切除术本身造成,如胆囊切除术操作中反复钳夹、牵拉胆囊颈至胆囊管结石滑入胆总管而未被发现,或因胆囊三角粘连重、解剖不清致胆囊管残留过长或胆管损伤性狭窄等。可以在胆囊切除术后即出现症状,亦可在术后一定时间出现症状。具体分为: ①胆管残留结石或结石再发是PCS 最常见原因,有文献[ 4] 报道发生率为5 %～85 %。残留结石的原因: 术前漏诊、误诊或仅行B 超检查满足于胆囊结石的诊断。由于LC 的内在缺陷[5 ] ,医生术中视觉三维立体成像变成了电视平面成像,视觉出现偏差,加之医生术中触觉丧失,不能对胆总管进行仔细探查,这样胆总管结石残留可能性大。有文献[6 ,7 ] 报道胆囊结石常合并胆总管继发性结石,其发生率为12 %～21 % ; 甚至有学者[8 ] 报道胆囊切除术后的患者经ERCP 检查胆总管残留结石发生率可高达33 %。②胆管损伤性狭窄,发生率一般在0. 1 %～0. 2 %[9] ,多因太靠近胆管电灼或生物蛋白夹太靠近胆总管引起。③胆囊管残留过长,其是指胆囊切除时,残留胆囊管超过1 cm ,其内有残余结石或下段不畅,残留胆囊管扩张继发感染形成炎性小胆囊[10 ] ,发生率为20 %～60 %[11 ,12] 。多由于术者经验不足,在LC 时为避免胆管损伤,没有完全游离胆囊管; 或急性炎症期、解剖异常,以致胆囊颈部粘连严重不易分离所致。④Oddi 括约肌狭窄、缩窄性乳头炎,多见于胆道排过结石者,可能与结石嵌顿于乳头诱发炎症、疤痕修复有关,亦可由反复发作的十二指肠乳头旁憩室炎所至,⑤胆管肿瘤,均为术前漏诊、误诊所致。⑥Oddi 括约肌功能紊乱 。 　1.2胆系外原因　胆系外原因常在胆囊切除术前与胆囊病变共同存在,只是由于胆囊病变的症状较重或突出而掩盖了胆系外症状; 也可能由于临床医生仅满足于胆囊疾病的诊断而忽视了这些合并疾病。如胆囊结石合并返流性胃炎、胃十二指肠溃疡、十二指肠乳头旁憩室、慢性胰腺炎、胰管结石、胰头癌等[ 13] 。十二指肠乳头旁憩室合并胆石症者国内报道为36. 2 %[14 ] ,反复发作的憩室炎、乳头炎长期刺激Oddi 括约肌,使其收缩力、节律性减弱,胆道压力改变,胆汁返流或排出受阻,导致细菌繁殖,易形成胆管结石[15 ] ;反复发作的憩室炎、乳头炎引起乳头部炎症水肿、纤维化,还易导致缩窄性乳头炎[16 ] 。故有胆管结石或Oddi 括约肌狭窄、缩窄性乳头炎的患者还应了解有无十二指肠乳头旁憩室。 1.3非胆系内、外原因　经B 超、CT、MRCP 或ERCP 等检查,均未发现胆系、胃、肠、胰腺有器质性病变,考虑胆囊切除术后胆管动力障碍。近年随着Oddi 括约肌测压的开展, 胆囊切除术后胆管动力障碍受到越来越多的关注[ 17 ] 。胆管动力障碍多见于非结石性胆囊炎和胆囊息肉行胆囊切除术后患者。可能是因为患者术前胆囊功能正常,胆囊切除之后,患者一时难以适应,影响胆管系统压力的正常调节及胆汁排泄,导致Oddi 括约肌高张力性运动障 碍,Oddi 括约肌内压≥2 mm Hg 1 mm Hg 0. 133kPa ,从而出现PCS 症状 ; 另外胆囊切除术后胆管动力障碍可能还与精神因素相关。研究表明:不良的心理因素或情绪障碍可引起胆道动力紊乱,从而导致不同程度的右上腹疼痛或不适。 2.诊断：PCS诊断方法颇多，一般经B超、CT及胆管造影等综合检查可明确诊断，但仍有病例找不到原因，对于此类患者可行经胰胆管逆行造影（ERCP）。B超、CT对此类患者的局限性：（1）、B超常受到结肠、十二指肠气体干扰，肝外胆管追踪常有困难，壶腹部病变的诊断能力差，而CT只能反映胆道系统的断面情况，对早期病变发现价值不如B超。（2）、肝内外胆管系统良性或炎