胆囊切除术手术技巧.docVIP

胆囊切除术手术操作技巧 说明：黑色字体为原文，蓝色字体为网友提问及意见，红色字体为外科之路老师的解答。 胆囊切除术本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现，胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于是，胆囊切开取石+ 胆囊造瘘几乎被废除。于是，胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。我经常对年轻医生说，有两种手术对普外科医生是致命的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难不大，但实际操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇多。真正无法完成的手术有以下特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，甲状腺手术为无法显露+不敢操作，胆囊切除为不容易显露+不敢操作。胆囊切除术之 对于胆囊切除术中怀疑胆总管结石的病例，最好经胆囊管置入细管行胆道造影，既可明确肝内外胆管情况，又可以第一时间发现因解剖不清造成的胆道损伤。如果无造影条件，需要解剖胆总管，如果直径大于1厘米，可以切开探查。经胆囊管放置T型管虽有争议，但是已有定论，无原则性错误，只是操作有一定困难，大部分病人不易实现。昨天差点下不了台！患者女，63岁，退休，“反复上腹部剧烈疼痛三天余。” 患者三天前中午正常进餐，餐后进食时节水果：瓜、桃子，约14时许，突然感到上腹部疼痛，难以忍受，无心慌、胸闷，无呕心、呕吐，无返酸，小区门诊予以“左氧、山莨菪碱、法莫替丁”治疗，疼痛未见好转，内科拟“腹痛待查：急性胃肠炎”收住进一步查治。保守治疗后，患者腹痛未见明显好转，出现黄疸、腹膜炎体征，遂转至我科行急诊手术治疗，病前无发热、咳嗽，无不洁饮食史，病程中患者无呕血，无腹泻、里急后重、脓血便，小便自解，无尿频、尿痛。 T: 36.6P: 86次/分R:20次/分 Bp:150/100mmHg 腹平坦，压痛剧，肌卫（＋），反跳痛（＋），墨非氏征阴性，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 体温一直正常。实验室检查： B超（2008-08-13 本院）：胆嚷餐后，胆总管不扩张。肝脾胰肾未见明显异常，左侧附件区肿块4.4×4.8CM ECG（2008-08-13 本院）：窦性心律，V5-6T波低平。腹部X片（2008-08-13：16时 ）：膈下未见游离气体，肠腔未见液平。血淀粉酶113、尿淀粉酶63（正常范围、本院2008-08-13：18时）。 WBC12.6×109 Hb133g/L GR％83.7％ PLT115×109/L B超（08-16）：提示胆总管扩张1.3cm。 TbiL171 umol/L 探查：无腹水，肝脏呈郁胆样变，质地硬，暗褐色，未扪及肿块；胆囊约8*6*4cm，张力较高，与大网膜轻度粘连；胆总管扩张，约1.3cm, 胆囊及肝外胆管未扪及结石。操作：充分显露后，行胆囊减压，穿刺胆囊，抽吸出柏油样胆汁。解剖胆囊三角。分离、结扎、切断胆囊动脉，分离、结扎、切断胆囊管，切开胆囊底部浆膜，将胆囊自胆囊床上完整分离。移除胆囊后见胆囊床活动性出血，（莫名其妙地出了，烫纱布、电凝、都不见效）予明胶海绵填塞后缝合包埋。解剖肝十二指肠韧带，纵行切开胆总管前壁约2cm，见暗紫色血凝块堵塞，以取石钳结合冲洗清除胆总管内血块，向远段检查通畅，向肝门部清除血块后探及“鱼肉样”组织，淡红色，质地脆烂，伴活动性出血，予明胶海绵填塞，止血效果满意。置入T管一条，间断缝合胆总管壁，检查无渗漏。检查术区无出血，清点器械敷料无误后, 予逐层关腹。移除胆囊后，突然发现胆囊床难以控制的出血，又费了九牛二虎之力！标本较少，尚待病理检查；没有胆道镜，也没有造影，术中诊断困难。差点下不了台，一身大汗！现在还后怕！！这会是胆管癌出血伴梗阻吗？目前用明胶海绵填塞出血胆管，可以吗？黄疸、肝损会加重吗？艰辛止血后安全下台的。不过术后没达到通畅引流，阻黄不能解决！而且没敢向上探查！下一步怎么办？关于胆囊床和胆道内的出血，有时束手无册，请老师指点！1、对于胆道手术，术前要仔细评估肝脏功能和凝血功能，由此而发的出血不是手术可以解决的。2、如果必须进行胆总管探查，最好先探查胆总管，然后决定是否切除胆囊。即使切除胆囊，胆总管内置入引流管作为标记，也会使操作难度大大下降。如果你先探查胆总管，恐怕就没有心情切胆囊了吧！3、胆囊床出血一般是由于分离面过深，进入肝脏；或者即使没有进入肝脏，但是分离胆囊底时，显露张力过大，致肝脏被膜撕脱或交通血管撕脱；或处理胆囊颈时，上端拉钩损伤。处理的方法比较特别，就是垫上两层止血纱布后纱布填塞压迫，如果还有其他操作可以使用拉钩。可能大家都这样试过，效果不可靠！但是如果注意以下三条，效果会好很多。一、肝脏膈面加沙布垫，防止压迫致肝脏藏面生理凹面过伸，加重损伤。同时避免肝脏旋转影响压迫效果。二、不要将干纱布直接压迫到创面上，否则取出纱布后