胫腓骨骨干骨折治疗指南.doc

胫腓骨干骨折诊疗指南 （一）诊断依据。 1.病史：外伤史。 2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形、反常活动。 3.辅助检查：X线检查发现胫腓骨干骨折。 为进一步了解骨折块移位情况，可行CT检查，指导手术治疗。当末梢脉搏搏动有障碍时，或高度怀疑有血管损伤时，应行血管造影术。 4.应注意检查软组织情况、筋膜室张力、末梢脉搏和下肢神经功能状态。开放伤口，应查清其与骨折端和膝关节的关系。必要时应测定筋膜室压力。 5. 胫腓骨干骨折分类： AO分类： A.简单骨折： A1.螺旋形；A2.斜行（≥30°）；A3.横断（＜30°）。 B.楔形骨折： B1.螺旋楔形；B2.弯曲楔形；B3.粉碎楔形。 C.复杂骨折： C1.有两个内侧骨块；C2.多段；C3.不规则。 （二）选择治疗方案的依据。治疗方案的选择及其适应证。 1、保守治疗（闭合复位、骨牵引、石膏制动） 适应证:小儿骨折；胫骨骨干的不全骨折或横行骨折，腓骨仍完好者，复位后辅以石膏外固定可稳定者；距下胫腓联合10cm以上的单纯腓骨骨折不出现神经损伤征象者。 合并严重的内科疾病患者，不能承受麻醉或手术风险极大者。 2.手术治疗： 适应证：青年和成人的胫骨干骨折为稳定骨折端，早期活动减少并发症，均可手术内固定；严重污染的开放性骨折及感染性骨折患者；脊柱损伤致截瘫患者为便于护理减少并发症，也可手术治疗。腓骨头骨折出现腓总神经损害征象者。 手术方式选择：开发性骨折，Gustilio I°或污染不重的II°骨折可清创后选择内固定，污染和损伤重应根据情况选择外固定支架固定，便于观察和处理伤口； AO A型和B型骨折可首选胫骨髓内钉固定，粉碎性骨折及长段骨折应选择钢板螺钉治疗。 （三）术前准备 1.必须的检查项目： （1）血常规、血型、尿常规+镜检； （2）电解质检查、肝功能测定、肾功能测定、凝血功能检查、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）； （3）胸部X线平片、心电图； （4）骨科X线检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目：CT检查、下肢血管超声、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。 3.预防性用药时间为术前30分钟；手术超时3小时加用一次；术中出血量大于1500ml时加用一次。建议使用第一、二代头孢菌素。 4.麻醉方式：椎管内麻醉和/或全麻。 （四）术后处理 闭合骨折内固定术后静脉使用头孢菌素24小时；开放骨折术后应再加用氨基苷类抗生素。常规放置引流管1-2天。 术后患者良好镇痛，可下地不负重或部分负重行走，前3个月每月定期复查X线片，根据骨折愈合情况，决定完全负重时间。合并其他损伤患者不能自主活动下肢者，建议术后使用CPM,增加关节活动、减轻肢体肿胀，提高关节功能。 术后必须复查的检查项目：血常规、术后胫腓骨正侧位片，必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。 （五）并发症治疗。 1、骨折不愈合 胫骨干骨折最常见的并发症，常因骨折严重粉碎、内固定失败、植骨失败、内固定力学失效、感染及其他因素所致。术后8月仍无进一步愈合倾向者，需要二次手术，植骨，加强内固定。 2、感染 谨慎地选择手术时机，选择从骨折远端进入的内固定器械，减少骨折端得进一步损伤，可减少感染发生率。开放性骨折或术后伤口裂开或渗出应行积极外科治疗，，深部感染伴有脓肿时，应保持伤口开放，二期闭合，有窦道形成但无明显脓液流出者，应彻底清创冲洗，放置引流管，闭合伤口。应进行细菌培养，静脉给予有效抗生素。若有软组织缺损，可应用皮瓣或肌瓣转移手术覆盖伤口。少数病例需要游离组织移植。 3、膝关节僵硬 胫骨平台骨折后膝关节活动受限比较常见，术后使用CPM，可增加关节活动，防止膝关节僵硬的发生。 （六）出院标准。 1.体温正常， 2.伤口愈合好：引流管拔除伤口无感染没有需要住院处理的并发症和/或合并症