胸腔穿刺术知情同意书.doc

全肺灌洗知情同意书 四川省中医院/成都中医药大学附属医院 全肺灌洗知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我的 侧胸腔患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 □肺泡蛋白质沉积症是肺泡和细支气管腔内充满不可溶性富磷脂蛋白质物质的疾病。临床上隐袭性渐进性气促和双肺弥漫性阴影为特征。目前没有明确有效的药物治疗，主要采用肺灌洗治疗。 □矽肺是由于长期吸入大量游离二氧化硅粉尘所引起的以肺部广泛的结节性纤维化为主的疾病。矽肺是尘肺中最常见、进展最快、危害最严重的一种类型。 全肺灌洗的目的是 □缓解咳嗽、咯痰、胸痛、呼吸困难等临床症状，尤其对肺功能损害者有明显治疗作用。 灌洗治疗后多数患者的呼吸困难和肺功能显著改善或恢复正常，缓解状态多数可以保持数年以上。少数患者复发，可再做肺灌洗。 手术潜在风险和对策： 医生告知我如下全肺灌洗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策： 麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外； 灌洗过程中发生麻醉意外、出血、气胸、电解质紊乱、心律失常、甚至死亡等； 灌洗后发生感染、呼吸机脱机困难等 无法清除肺间质内的粉尘和已经形成的肺纤维化； 不能杜绝肺泡蛋白沉积症的远期复发； 其他意外事件。 4.我理解如果我患有慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、中度肺气肿（无肺心病）等疾病及高血压，心脏病，糖尿病，胃十二指溃疡，慢性胃炎等疾病以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重，甚至死亡。 5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 对以上不良反应与意外，院方尽力避免与预防，一旦发生积极治疗或尽力抢救，尽量减少损害。但也有可能尽管院方全力抢救，最终无法完全康复，甚至死亡。务请患者/家属认真听取医生讲解，并仔细阅读以上内容。如有疑问，随时咨询经管医生或科室主任。经慎重考虑后，同意接受全肺灌洗治疗，并承担可能发生的不良反应及其后果，慎重履行签字手续。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日