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2005年临床医学进展回顾 艾滋病治疗 中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院 李太生 ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ 李太生 1990年获得北京协和医科大学内科学医学硕士学位;1994年10月-1995年10月就读于法国巴黎六大居里医学院,获艾滋病专科医生学位 D.U学位 ;1995年12月至1999年1月在法国高等应用研究院地球与生命科学系学习,获免疫学博士学位。 曾获法国优秀外国医师奖 1999年Vctoria Hugo奖 、中华医学会医药卫生科技进步二等奖 2002年 等,2004年被授予全国“五一”劳动奖章。 现任北京协和医院内科副主任、感染内科副主任、艾滋病诊疗中心主任,博士生导师;兼任卫生部艾滋病临床专家组副组长、中华医学会感染病学分会常委兼艾滋病学组组长、中国医学科学院艾滋病中心副主任、《中华传染病杂志》常务编委、《国际病毒学杂志》常务编委、《中华检验医学杂志》编委、《中华微生物和免疫学杂志英文版》编委、《中国实用内科杂志》编委和《中国性病艾滋病杂志》编委等。 艾滋病已成为威胁全人类的重大传染病。据联合国艾滋病规划署统计,从1981年美国发现首例艾滋病至今,全世界约有5600万艾滋病患者和HIV感染者,并已造成1390万人死亡,每天新增感染者16000例。 自1987年3月第一种抗艾滋病病毒药物齐多夫定 AZT 问世以来,已通过美国食品与药物管理局 FDA 批准用于艾滋病临床治疗的药物达4大类27种,包括核苷类逆转录酶抑制剂 NRTI 、非核苷类逆转录酶抑制剂 NNRTI 、蛋白酶抑制剂 PI 和融合抑制剂 Fusion Inhibitors 。HIV/AIDS患者的抗病毒治疗方案也从最初的AZT单药治疗,过渡到AZT、ddI、D4T、3TC的二联组合治疗,到现在的高效抗逆转录病毒治疗 HAART ,走过了18年的历程。 自1996年HAART用于临床以来,艾滋病的发病率和死亡率明显下降,患者的免疫功能得到重建,生存质量得到了显著改善。但HAART只能控制HIV的活动复制,不能将感染者体内的病毒完全清除,需长期或终身服药。同时,药物毒副作用、耐药性、依从性等问题也限制了HAART的应用。为了克服HAART存在的弱点,研究者们致力于可能更安全、更有效的治疗性疫苗的研究,以期能够代替HAART,从而减少用药负担和副作用。但就目前的研究进展来看,疫苗距其真正投入临床应用至少还需数年时间。因此,HAART仍是目前和今后一段时间内艾滋病最主要和最有效的治疗手段。为了尽量减少HAART药物的毒副作用和耐药突变,优化治疗方案,提高疗效,何时开始进行抗病毒治疗、选择哪种治疗方案就显得尤为重要。本文就国内、外2005年艾滋病抗病毒治疗的新进展介绍如下。 开始抗病毒治疗时机的选择 何时开始抗病毒治疗一直是艾滋病研究的热点课题之一,也是非常重要的课题。确定开始抗病毒治疗的时机,首先要确定HIV感染疾病进展的主要危险因素。 为探寻影响艾滋病病程的主要因素,艾滋病多中心队列研究组 MACS 曾在1985年至1995年期间对1604例经同性传播感染艾滋病且尚未接受抗病毒治疗的无症状HIV/AIDS患者进行了10年随访,以血浆病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数不同将研究对象分为不同的组,分析患者在3年、6年、9年内进展为艾滋病期或死于艾滋病相关疾病的比例以及病情进展的主要危险因素。研究发现,血浆病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数是影响艾滋病进展的最主要因素,也是选择开始治疗时机的主要参考指标。 1996年,HAART开始用于临床。由于多项研究结果证实了HAART在抑制HIV复制、降低艾滋病发病率和死亡率方面的有效性,专家曾提出,为了防止病毒的耐药突变和疾病进展,推荐尽早给予患者有效的抗病毒治疗。 1998年,美国卫生与公共服务部 DHHS 联合美国疾病预防与预防与控制中心 CDC 推出了第一部关于HAART应用的治疗指南,规定除对有症状的艾滋病患者给予治疗外,对CD4+T淋巴细胞计数 10000拷贝/ml的无症状HIV感染者均考虑给予抗病毒治疗。 但在随后的临床观察中,研究者发现抗病毒治疗在抑制病毒复制和参与免疫重建的同时,也存在多种药物不良反应、潜在的药物毒性、复杂的药物相互作用和依从困难等可直接影响疗效的问题。因此,对于CD4+T淋巴细胞计数≥350/mm3的无症状HIV感染者是否开始抗病毒治疗,需在权衡其效果和各种有害因素后进行。 2001年MACS研究结果经过修订后,发现CD4+T淋巴细胞计数≤350/mm3组3年内进展为艾滋病期的概率明显高于CD4+T淋巴细胞计数 350/mm3组,尤其是