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出境加工用水产养殖场备案申请书 申请形式 □初次申请 □换证复查 养殖场名称 备案养殖种类 联 系 人 电 话 申请日期 年 月 日 XX出入境检验检疫局印制 国家质量监督检验检疫总局监制  申 请 须 知 一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。 二、表中需选择的栏目，请在“□”内打“√”。根据实际情况，可以同时选择多项。 三、申请备案的养殖场应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式3份。 四、需随申请书附以下资料： （一）养殖场质量体系文件； （二）《企业法人营业执照》； （三）《水产养殖证》复印件； （四）养殖场平面示意图及彩色照片（包括场区全貌、养殖池、药房、饲料房、进排水设施等）； （五）养殖塘（池）分布示图及编号； （六）水质检测报告； （七）所用饲料的品名、成份、生产许可证号及生产企业； （八）所使用药物（含消毒剂）品名、成份、批准号、生产企业、停药期清单； （九）养殖技术员、质量监督员的资质材料。 以上资料一式2份，全部使用A4纸，并装订成册。 五、“养殖场地址”：养殖场地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与养殖场所在地不在同一地点时，应同时注明养殖场所在地地址。 名称（中文）: 　　　　　　　　　 （英文）: 　　　　　　　　　 地址（中文）: 　　　　　　　　 （英文）: 　　　　　　　　 责任人: 电话: 传真: 营业执照(身分证)编号：　　　　 　　　 邮编: 养殖许可证号：　　　　　　　 质量监督员：　　　　　　　 编号：　　　　　　　 技术员： 　　　　　　 编号：　　　　　　　 本养殖场声明：本养殖场向出入境检验检疫机构申请出境加工用水产养殖场备案，保证申报资料内容真实，并严格遵守检验检疫部门的有关管理规定，自愿接受检验检疫机构和配套出口生产企业的监督和管理，并承担相应的法律责任。 责任人：（签名） 单 位：（公章） 年　　月　　日 企业类别 □国营　□集体　□私营　□合资　□独资□其他 养殖水面面积（亩） 土 池： 水泥池： 年养殖能力（吨） 养殖场池 数及编号 土 池： 水泥池： 养殖品种 水源 □井水 □河水 □海水 □水库 □溪水 进排水结构 □进排水分开　　□进排水不分开 配套 加工厂名称 增氧设施 □有　　□无 随附提供资料 序号 名 称 1 2 3 4 5 6 7 8 9 以下由出入境检验检疫机构填写 分支机构初审意见 书面审核意见： 审核人 （签名）： 年　　月　　日 现场审核意见： 评审组长（签名）：　　 　年　 月　 日 分支机构负责人意见： 　 （签名）： 年　 月 　日 直属局审核意见 书面审核意见： 审核人（签名）： 年　　月　　日 现场抽查审核意见（如确定需现场抽查时填写）： 考核组组长（签名）：　　　 年　 月 日 直属局审批意见 □ 同意发证（换证）。备案证编号 ： 证书有效期：自 年 月 日至 年 月 日 不同意发证（换证）。自通知之日起满6个月后，方可重新申请。 经办人： 负责人： 年　 月 日 年　 月 日