附件7乳腺癌检查个案登记表.docVIP

附件8 乳腺癌筛查个案登记表 妇女乳腺癌筛查项目 医院超声检查诊断报告书 档案号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 B超号 检查部位 检查日期 年 月 日 临床诊断 X线诊断 乳腺超声描述： □1未见异常 □2增生： 左：□1未见增生 □2小叶增生 □3囊性增生 □4瘤样增生 右：□1未见增生 □2小叶增生 □3囊性增生 □4瘤样增生 □3乳导管扩张 左：□1未见扩张 □2均匀性 □3局限性 □4扩张伴占位 右：□1未见扩张 □2均匀性 □3局限性 □4扩张伴占位 乳腺肿块描述： 位置：左 右 大小（cm）：左 × 右 × 形状：左：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则 右：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则 长径方向（与皮肤）： 左：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤 右：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤 边界表现： 左：□1界面锐利 □2高回声晕 右：□1界面锐利 □2高回声晕 回声类型： 左：□1无回声 □2强回声 □3复合回声 □4弱回声 □5等回声 右：□1无回声 □2强回声 □3复合回声 □4弱回声 □5等回声 后方回声特征：左：□1无改变 □2增强 □3衰减 □4混合型 右：□1无改变 □2增强 □3衰减 □4混合型 血流分布： 左：□1无 □2有（□病变内，□周边） □3少血流 □4富血流 右：□1无 □2有（□病变内，□周边） □3少血流 □4富血流 边缘特征： 左：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分叶 □5毛刺状 右：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分叶 □5毛刺状 钙化：左：□1无 □2有 □点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 右：□1无 □2有 □点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内） 周围组织 左：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿 □4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩 右：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿 □4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩 特殊情况：左：□1簇状小囊肿 □2复杂性囊肿 □3皮下或皮肤肿物 □4异物 右：□1簇状小囊肿 □2复杂性囊肿 □3皮下或皮肤肿物 □4异物 腋窝 □3恶性 右：□1正常 □2良性 □3恶性 超声提示： □1未见异常 □2良性病变_________ □3良性肿瘤________ □4可疑恶性 □5恶性 备注： 报告书写医师： 复核医师： 日期： 妇女乳腺癌筛查项目 医院乳腺临床检查表 档案号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ 姓名 年龄 检查日期 检查号 联系电话 1.皮肤 左：□1正常 □2酒窝征 □3橘皮样 □4兼有 右：□5正常 □6酒窝征 □7橘皮样 □8兼有 2.乳头 左：□1正常 □2上抬 □3凹陷 □4糜烂 右：□5正常 □6上抬 □7凹陷 □8糜烂 3.溢液 左：□1无 □2单管 □3多管 □4清水样 □5黄色 □6乳样 □7血性 右：□8无 □9单管 □10多管 □11清水样 □12黄色 □13乳样 □14血性 4.腺体 左：□1正常 □2条索状 □3局限性增厚 □4结节性增厚 □5肿块 右：□6正常 □7条索状 □8局限性增厚 □9结节性增厚 □10肿块 5.肿块 左：□1无 □2外上 □3外下 □4内上 □5内下 □6中央 右：□7无 □8外上 □9外下 □10内上 □11内下 □12中央 （如左右均无肿块，则5.1—5.5 不用填写） 5.1大小： 左：□1. 1cm □2. 1-2cm □3. 2-5cm □4. 5cm 右：□5. 1cm □6. 1-2cm □7. 2-5cm □8. 5cm 5.2.形状： 左：□1圆形 □2椭圆形 □3分叶形 □4不规则形 右：□5圆形 □6椭圆形 □7分叶形 □8不规则形 5.3硬度： 左：□1软 □2较硬 □3硬 右：□4软 □5较硬 □6硬 5.4边缘： 左：□1清楚 □2不清楚 右：□3清楚 □4不清楚 5.4表面： 左：□1光滑 □2不光滑 右：□3光滑 □4不光滑 5.5活动度： 左：□1活动 □2较差 □3固定于皮肤 □4固定于胸壁 右：□5活动 □6较差 □7固定于皮肤 □8固定于胸壁 6.副乳：□1无 □2有 7.腋淋巴结 左：□1未触