根据《放射诊疗管理规定》第四条、第十四条及《放射诊.docVIP

放射诊疗许可申请表 （注销） 申请项目 医疗机构 盖章 申请日期 东莞市卫生和计划生育局制 医疗机构名称 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 放射诊疗许可证号 发证日期 许可的诊疗项目 介入放射学□ DSA介入放射诊疗 □ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 □ CR影像诊断 □ DR影像诊断 □ 其他X射线影像诊断 □ 乳腺X射线影像诊断 □ 普通X射线机影像诊断 □ 牙科X射线影像诊断 □ 注销原因 提交资料 1.放射诊疗许可注销申请表 □ 2.《医疗机构执业许可证》正、副本复印件 □ 3.《放射诊疗许可证》正、副本原件 □ 4.注销情况说明 □ 申请单位意见 负责人（签章）： 单位（章） 年 月 日 受理 审核 注销 受 理 人 　 受 理 日 期 年 月 日 卫生监督员意见： 签名： 年 月 日 科室负责人意见： 签名： 年 月 日 所领导意见： 签名： 年 月 日 注 销 情 况 经办人意见： 注销日期： 年 月 日 签名： 年 月 日 经办人签名： :