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患者治疗初步信息登记表
患者基本情况登记表 编号:
姓名 性别 出生年月 联系电话 住址 QQ号 E-mail 患者目前
健康状况
能走路吗? 能 不能 饮食正常吗? 正常 不正常 有远处转移吗? 无 淋巴结 骨 其它________ 有胸腹水吗? 无 腹水 胸水 有疼痛吗? 无 有 服用止痛药吗? 否 是________ 有其它症状吗? 否 是________ 淋巴细胞百分比 _________% 可以获取新鲜的肿瘤组织吗? 可以 不能 检查结果 最近1次就诊的时间 _____年 _____月 _____日 检查项目 最近的核磁共振、X光片、CT、PET-CT或B-超的时间 患者病史 有几个癌瘤? (0) (1) (2) (3) 肿瘤在什么部位? 有遗传病史吗? 无 有________ 患者病史 有其它疾病史吗? 无 有________ 有过敏史吗? 无 有________ 治疗历史 手术(时间、医院) 化疗(时间、医院) 放疗(时间、医院) 其它疗法(时间、医院) 您从何处得知我们的信息? 诚信承诺
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