心脏再同步化治疗（crt）.ppt

CRT术并发症 起搏系统感染 膈肌刺激 电极脱位 术后无反应 冠状静脉夹层、心肌穿孔 电极导线断裂、绝缘层破损 气胸、血气胸 … 术后无反应者的处理 CRT无反应的原因可能是多方面的。目前认为，影响CRT反应性的因素包括：左室失同步，心脏的瘢痕负荷，心脏的存活心肌或梗死心肌的位置和范围，左室电极植入的部位以及电极是否位于瘢痕区域等。因此，如何优化CRT治疗策略对于提高CRT的反应性至关重要。 一、CRT应答患者的筛选 CRT应答患者的筛选主要包括术前左室失同步和疤痕程度的评估。常用的方法有心脏超声成像、MRI和核医学方法。现阶段应用最广泛的是心脏超声检查（二维组织多普勒成像TDI和斑点跟踪技术STI）。 二、左室导线的放置 左室电极放置是CRT有反应的主要决定因素，理论上应该置于左心室收缩的最迟部位。目前还没有一项完善的技术能做到完全识别最迟激动部位，左室最迟激动的部位往往变化较大，如果患者的左室电极植入的位置远离最迟激动部位，那么该患者对CRT反应不佳或无反应。 左室电极既要放在最晚激动部位，但此处还需要有合适的侧后静脉，同时还要注意局部心肌疤痕、起搏满意度、电极稳定性和膈肌刺激的问题。因此，目前临床上还有关于心内膜起搏、左心室多部位起搏、外科心外膜左室电极植入等的研究，但有效性和安全性均有待进一步证实。 三、术后AV和VV间期优化 CRT植入术后的管理是提高CRT应答的重要组成部分。存在左室充盈时间不佳（房室不同步）或CRT后仍有左室不同步均降低治疗的益处。目前CRT装置已经能够通过调整AV和VV间期来使左室充盈和排血量达到最大， 优化AV间期的目的在于保证100％的心室起搏、房室收缩同步化，既不提前结束心房收缩，又消除了舒张期二尖瓣反流，从而增加心室舒张期充盈时间，最大化每搏输出量，改善心脏功能和血流动力学，提高生存质量。 设置最佳VV间期的目标是使左右心室达到最大程度同步化。心室间期优化通过改变左右心室激动顺序，改善收缩同步性，VV间期优化可以补偿因左室导线植入部位不佳带来的影响和避免重置导线。 四、药物的再优化 药物治疗是慢性心衰治疗的基石，尤其是ACEI或ARB类、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂等改善预后药物的正规使用，另外，部分慢性心衰患者在植入CRT之前因血压低、心率慢无法使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂，在植入CRT后随着心功能的改善。可以实现更加优化的药物治疗，提高对这类患者的远期疗效；对于部分慢性心衰合并心室率较快的房颤患者，加大β受体阻滞剂的剂量可以提升双心室起搏的比例，有利于心功能的改善。因此，CRT术后如何再优化药物治疗对患者的远期疗效和预后有重要的意义。 临床上约有10%的心衰患者因左心室导线无法进入冠状静脉窦而不能成功植入三腔起搏器，有30%左右的心衰患者CRT植入后无应答。ALSYNC临床研究结果显示，经房间隔穿刺左心室心内膜起搏新技术的应用大约能使50%的CRT无应答者获益。 关于CRT新技术的应用： CRT起搏心电图 自身心律 右房右室 右房双室 左侧图片是植入后3天胸片， 右侧是植入后3个月的图片 植入后胸片变化 二维四腔超声图：植入后1个月左室收缩末期容积明显减少，心室重塑开始得到逆转，心功能恢复 A:植入前左室收缩末期容积 B:植入一月后左室收缩末期容积 谢谢 心脏再同步化治疗（CRT） Contents CRT的治疗心衰机制 1 CRT的适应症 2 CRT的手术及并发症 3 CRT的术后无反应处理 4 Contents CRT的治疗心衰机制 1 CRT的适应症 2 CRT的手术及并发症 3 CRT的术后反应 4 中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万 男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8% 在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有4.5百万心衰患者，每年新增40－70万 心衰流行病学 心衰患者电激动异常： 心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常 超过一半患者会发生病理性房室传导 约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB 心衰患者心脏失同步的发生率 QRS波≥120ms： 25%－50% 左束支阻滞： 15%－27% 房室失同步： 35% 衰竭心脏电活动不同步： 房室不同步 左、右心室不同步 室内各壁不同步 导致 心输出下降 二尖瓣反流 心脏重构 室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充盈下降，心输出量减少。 不同步引起心输出量减低机制： 左室后乳头肌功能不全，尤其存在L