中药现代化科技产业（云南）基地中药材种植（养殖）科技示.docVIP

附件2 编号： 中药现代化科技产业(云南)基地 中药材种植（养殖）科技示范园认定 申 报 表 示范园名称： 申报单位： （盖章） 单位负责人： （签字） 通讯地址、邮编： 联系电话、传真： 科技主管部门： （盖章） 申报日期： 云南省科学技术厅 二〇一六年制 编 写 说 明 一、本格式适用于云南省科技厅“中药现代化科技产业(云南)基地中药材种植（养殖）科技示范园”认定申报。 二、提出申报即说明申报人已经了解认定的要求和相应规定。 三、本申报书是省科技厅组织认定的主要材料，各项内容栏目不得空缺，应实事求是地逐项编写。 四、本申报书一律用A4纸打印，于左侧装订成册。申报材料及附件统一装订，不使用塑料封面。一式15份，每份加盖红章，印章清晰。 五、本申报书格式可以自行复制或从云南科技信息网上下载，网址：。  承诺书 （单位）郑重承诺： 我单位申报中药现代化科技产业(云南)基地中药材种植（养殖）科技示范园提供的《中药现代化科技产业(云南)基地中药材种植（养殖）科技示范园认定申报表》及其所有附件材料，真实有效，并对材料的真实性承担法律责任。在申报过程及获得认定后，我单位将接受并配合科技部门及有关单位对本单位和相关中药材种植（养殖）科技示范园情况的检查与复核。 此承诺。 单位法人： （签字） 单位名称： （盖章） 年 月 日 一、申请单位基本情况 企业（组织）名称 （盖章） 成立时间 注册资本 企业（组织）法定代表人 联系电话 企业（组织）负责人 出生年月 职务/职称（最高学历） 企业（组织）所在地 是否属“云药之乡” 上年度销售收入 连片种植基地面积（亩） 种植（养殖） 主要品种 基地是否通过GAP认定 通讯地址 邮政编码 联系人 办公电话 移动电话 E-mail 传 真 二、示范园建设情况 示范园名称 示范园地址 示范园类型 □本企业兴办示范园 □与他人联营兴办示范园 示范园现状 （一）示范园建设情况（成立情况、发展历程、人员情况、主要业务等） （二）中药材规范化种植（养殖）情况 （三）产学研结合、技术研发情况 （四）主要技术推广应用及产生效益的情况 （五）示范辐射带动情况（面积、户数或人数，取得的经济效益） 三、未来三年的发展计划、目标及主要发展任务 企业未来三年示范园的发展计划、目标及主要发展任务（需量化，作为考评依据） 四、县（市、区）科技行政管理部门推荐意见 负责人： 单 位： (公章) 年 月 日 五、州（市）科技行政管理部门推荐意见 负责人： 单 位： (公章) 年 月 日 六、专家组评审意见 专家组签名： 年 月 日 七、云南省科技厅审批意见 负责人： 单 位： (公章) 年 月 日 八、附件材料 企业营业执照（经济组织登记证书），经审计的企业（经济组织）上一年度财务报表，地租合同，生产、经营许可证，品种所有权证明材料，产学研合作证明材料及其他附件材料。 5