农村土地经营权抵押登记申请表.doc

农村土地经营权抵押登记申请表 抵押人 主要负责人姓名 营业执照号 身份证号 联系地址及电话 代理人 证件号码 联系地址及电话 抵押权人 抵押权人 机构编码 法定代表人 联系人 联系电话 抵押物 抵押物名称 土地地理位置 产权期限 流转类型 土地经营权证编号 经营权性质 □承包 □流转抵押情况 抵押面积 涉及农户数 借款合同号 抵押合同号 借款金额 大写： 小写（￥）： 抵押期限 评估基准日 评估值 评估机构 申请人承诺如下： 1、本次抵押是申请人真实意愿表示，所提交材料及抵押申请内容不存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，申请人对其真实性、完整性、合法性、有效性承担法律责任。 2、申请人已充分了解并接受信息发布的全部内容和要求，认真考虑了不可预计的各项风险因素，愿意承担一切风险。 申请人保证遵守以上承诺，如违反上述承诺，给相关方造成损失的，申请人愿意承担法律责任及经济赔偿责任。 抵押人（申请人）签名/盖章： 年 月 日 抵押权人签名/盖章： 委托代理人： 年 月 日 抵押物所有权人（村集体经济组织或村委会）意见： 签名： 盖章： 年 月 日 意见： 签名： 盖章： 年 月 日 ： 签名： 盖章： 年 月 日 抵押登记部门审批意见： 签名： 盖章： 年 月 日 第1页 /共 2页