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厦门市房地产抵押权登记申请表 申请人 抵押人 名 称 张×× 身份证号 3502xxxxxxxxxxxxxx 经办（代理）人 陈×× 联系电话 1310xxxxxxx 抵押权人 名 称 ××银行股份有限公司××分行 身份证号 3502xxxxxxxxxxxxxx 经办（代理）人 李×× 联系电话 1320xxxxxxx 债 务 人 王×× 债务合同号 2011厦银授字第xxxxx号 抵押合同号 2011厦银最抵字第xxxxx号 担保主债权数额/担保最高债权额 人民币xx万元整 债务履行期限/主债权确定期间 2011年01月01号至2012年06月30日 本次抵押系同一抵押物第 壹 次抵押。 抵押物价值 座机电话号码.00 万元 抵押率 50 % 是否最高额抵押[ 是 ] 抵押物清单 权属人 权属证书编号 房地坐落 用地面积 ㎡ 建筑面积 ㎡ 张×× 厦国土房证第xxxxxx号 ××区××路××号××室 　 188.80 不足部分，由此粘贴。 注：权属证书中土地面积未分摊的，“用地面积”栏不填写。 询 问 事 项 经登记机构询问，申请人确认如下事项： 1、所设定抵押的房地产是否有共有人[是]，是否已征得共有人同意[是]。 2、抵押的房地产是否已出租[否]，如有，是否已将出租情况书面告知抵押权人，并将抵押情况告知承租人[ ]。 3、本次申请是否经有权机构同意[是]。 4、以国有划拔（或限制性出让）建设用地使用权为标的物设定抵押，因到期债务人无法偿还债务，申请人各方同意转让或经法院裁定或判决转让、拍卖时，应先报有权的国土资源管理部门按处分时厦门市人民政府规定标准确定土地出让金数额后，由受让方缴纳该土地的土地使用权出让金并签订国有建设用地使用权出让合同（采取拍卖方式处置的，可以从拍卖款中直接缴纳土地出让金）。当事人各方应明确告知受让方负有补缴土地出让金的义务。 5、此次申请是各方当事人的真实意思表示；申请人所提交的材料是真实、合法、有效的；申请书填写的内容是真实的，签字盖章是属实的；申请人愿意为所申请的事项及询问的内容承担法律责任。 抵押人（签章） 张×× 抵押权人（签章） ××银行××分行 （盖章） 法定代表人（签章） 法定代表人（签章） 吴×× [经办人]/[代理人] （签章） [经办人]/[代理人] （签章） 陈×× 李×× 申请日期： 2012 年 2 月 20 日 土地房屋行政主管部门意见 　 厦门市不动产登记中心印制 2015年10月