天津片区公司审核申请表（2015年修订）.docVIP

天津片区公司审核申请表（2015年修订） DOC编号: 公　司　基　本　情　况 公司名称： 申请审核种类：临时 □ 初次 □ 年度□（第 次）换证 □ 船种：客□ 客滚□ 高客□ 高货□ 散□ 油□ 化□ 气□ 移□ 其它□ 法定代表人： 总经理： 指定人员： 公司体系内人数： 公司机关体系内人数： 体系内船舶数量： 船舶国籍： DOC有效期： 代管船舶及船舶所有人： 体系文件版本号： 联系人： 电话： 传真： 代表船船期： 拟审核时间： 上年度审核不符合： 文件（ ）项；岸基活动（ ）项；代表船（ ）项 上年度审核时间： 上年度审核编号： 临时申请审核填写 公司地址： 公司邮箱： 公司识别码： 根据《中华人民共和国航运公司安全与防污染管理规定》、《国际船舶安全营运和防止污染管理规则》和/或《中华人民共和国船舶安全营运和防污染管理规则》（试行）及《航运公司安全管理体系审核发证规则》要求，现申请对我公司安全管理体系实施审核。我公司承诺提供真实审核材料并提供审核便利。 总经理签字： 申请日期： 申请审核报送材料 1、安全管理体系审核发证申请表 2、《企业法人营业执照（副本）》复印件（新建立或重新运行安全管理体系的公司） 3、安全管理手册 4、安全管理体系文件清单 5、公司所属及管理的所有船舶清单 6、6个月内实施满足ISM规则/NSM规则全部要求的安全管理体系的计划 7、其他国家或地区主管机关出具的审核发证请求（委托）函（申请人如为拥有或者经营、管理非五星旗的该国家或地区船舶的中国法人） 8、上次审核以来对安全管理体系的修改情况说明（如有修改） 9、安全管理体系有效性评价报告 10、公司中英文名称及注册地址、公司识别码 请在本次审核相对应的报送材料方框中打钩，所提交的纸质材料（除上述第7项外）应加盖公章。 临时审核 1□ 2□ 3□ 4□ 5□ 6□ 7□ 10□ 初次审核 1□ 5□ 8□ 9□ 年度审核 1□ 5□ 8□ 9□ 换证审核 1□ 5□ 8□ 9□ 其他需要说明情况： 注：“公司基本情况”栏由公司填写，若自上次审核后发生变化，请在相应栏内加注“＊”。 自上次审核以来公司及船舶发生PSC/FSC滞留情况、各类事故、险情情况、行政处罚情况可简单记录于其他需要说明栏。