东吴大学清寒学生家庭经济状况自述表.doc

實踐大學清寒學生家庭經濟狀況自述表 填寫日期____________ 姓名 系級 學號 e-mail 手機 家 庭 成 員 稱謂 姓名 存 歿 職業 健康狀況 健康 生病 身障 父 母 以下各項依照您的實際情況自述之 1 您的家庭收入與支出狀況 主要收入來源：總收入、工作人數…等；主要支出項目：生活費、教育費…等 2 您的家裡住屋狀況：□租屋 每月租金_______ □有房貸□借住□自有□其他 3 您的學雜費來源：□就學貸款□優待減免□家人或親友援助□工讀自籌□其他 4 您的生活費 含住宿費 來源狀況：□家人或親友提供□借款□工讀自籌□其他 5 您每個月實際可支配於生活費的金額： 6 有相關證明者檢附清寒文件 □低收入戶證明□完稅證明□鄰里長證明□其他 附註 本自述表僅用於協助認定校內服務同學是否具清寒身份，不會使用於其他用途。 上述內容皆屬真實。 請簽名 ________________________