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个案辅导纪录摘要暨评估报告表
個案輔導紀錄摘要暨評估報告表
校名 校安通報序號 學生姓名 性別 □ 男 □ 女 出生日期 年 月 日 歲 班級 年 班 同住家人 □生父 □生母
婚姻狀況： □已婚□離婚□喪偶□未婚□同居□分居□不詳□其他____）
□祖父母 □外祖父母 □手足 含：兄___人、弟___人、姊___人、妹___人
□父/母同居人□繼父母 □其他親戚 □其他親戚小孩 □無 □不詳 □其他 輔導人力 轉介社會局 □ 轉介學諮中心
校內輔導人員 □ 其他： 個案問題
描述 輔導起迄時間/時數或次數 輔 導 紀 錄 內 容 摘 要 【表格不敷使用，請自行增列】 輔 導 成 效 評 估 報 告 現況評估： 評估結果 □ 結案，由導師持續關懷 □ 延長本案輔導期程 □其他
輔導人員： 導師： 主任： 校長：
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