妊娠合并心脏病的醉风险--综述全文.doc

麻醉相关新技术、新业务进展 妊娠合并心脏病的麻醉风险 上海交通大学附属仁济医院，200001 张晓怡 王珊娟 摘要 妊娠与分娩引起的心血管功能变化对于妊娠合并心脏病患者，妊娠与分娩的风险大大增加。随着儿科心脏病学4 cm的马凡氏综合征 二尖瓣返流 二尖瓣狭窄 严重的左室功能失调 二尖瓣脱垂 主动脉瓣狭窄 合并心脏病属高危妊娠，是威胁孕产妇生命安全的严重疾病，在围生期孕妇死亡原因中占第二位，其中心力衰竭的发生是导致孕产妇死亡的主要原因。妊娠期引起心衰的原因有：先天性心脏病 、风湿性心脏病、妊高征性心脏病、围生期心肌病、心肌炎、重度贫血、甲亢、上感、产后过多过快输液，尤其是产后大出血，均可成心力衰竭，其中尤以风湿性心脏病二尖瓣狭窄为常见，先天性心脏病次之，其他如妊娠高血压综合征等使心室压力负荷过重亦能引发心衰。二尖瓣狭窄使血液从左心房流至左心室受阻，妊娠后由于血容量增加、宫缩时回心血量骤增、胎儿娩出后大量血液（约500ml）涌向心脏等因素，引起肺循环血量突然增多，左心排血量低于右心造成左心房压力骤增，从而使静脉及肺部毛细血管压力增高，因此，有器质性心脏病的孕产妇在妊娠晚期，分娩期及产褥期最初3天内极易发生心衰，当左房压力超过血浆渗透压时大量血清渗出至肺泡及间质内，造成急性肺水肿。 2.3 正常妊娠的麻醉风险 孕妇氧耗比非妊娠妇女增高约 20％，储氧能力的减少和氧耗的增加使孕妇更容易发生缺氧[1]，因此，麻醉时应保障孕妇充足的氧供；孕妇腹式呼吸减弱，主要以胸式呼吸为主， 麻醉时应注意避免抑制胸式呼吸，硬膜外腔阻滞时应避免平面过高，一般维持在T6以下，以免抑制呼吸肌的运动引起严重的低血压和肺通气障碍。 由于孕妇妊娠期间孕酮分泌增多，可导致孕妇胃排空延迟，又由于胎盘分泌的促胃酸激素的水平升高，孕妇胃酸的分泌增加；胃内压升高，食管括约肌压力降低等都增加了返流、误吸的危险性[14]。 几乎所有的麻醉、镇痛、镇静药都能迅速通过胎盘，导致胎儿出生后呼吸抑制、镇静、肌张力减退、发绀以及对应激的损害。如咪唑安定可导致新生儿松软综合征；异丙酚在麻醉诱导时会使很多产妇发生低血压，影响胎儿血供；异氟烷等吸入性麻醉药会明显地抑制宫缩，导致胎儿取出后子宫收缩不良，增加手术出血量；而分子量小于600 Dalton的药物能够通过胎盘屏障进入胎儿体内。分娩前胎儿肝肾功能尚未发育健全，进入胎儿体内的肌松药未能及时代谢，剖宫产娩出后，可造成新生儿肌张力减低甚至呼吸微弱因此全身麻醉下行剖宫产的病人，选择分子量大于600的肌松药米库氯铵、阿曲库铵、顺阿曲库铵对娩出的胎儿更安全血管扩张剂Antonia Pijuan Domènecha and Michael A. Gatzoulisb. Pregnancy and Heart Disease.Rev Esp Cardiol.2006,59(9):971-84 [2] Weiss BM, Hess OM. Pulmonary vascular disease and pregnancy: current controversies, management and perspectives.Eur Heart J 2000,21:104–5. [3] Anish Patel et al.Cardiac Surgery during Pregnancy.Tex Heart Inst J 2008,35(3):307-12 [4] Parry AJ, Westaby S.Cardiopulmonary bypass during pregnancy.Ann Thorac Surg 1996,61(6):1865-9. [5] Ferrari E, Tozzi P, von Segesser LK. Spontaneous coronary artery dissection in a young woman: from emergency coronary artery bypass grafting to heart transplantation. Eur J Cardiothorac Surg 2005,28(2):349-51. [6] Mabie WC, Freire CM. Sudden chest pain and cardiac emergencies in the obstetric patient. Obstet Gynecol Clin North Am 1995,22(1):19-37. [7] Abbas AE, Lester SJ, Connolly H. Pregnancy and the cardiovascular system. Int J Cardiol,2005,98(2):1