宜兰县县光复国小学童个案管理纪录表.doc

臺東縣○○國小學童視力不良個案管理 一、基本資料： 學生姓名 出生年月日 年 月 日 性別： 男 女 住址 家長姓名：父 電話 母 電話 二、診斷： □ Myopia近視 □ Hyperopia遠視 □ Astigmatism散光□ Strabismus斜視 □ Amblyopia弱視 三、家族史（FAMILY History）與家庭概況 家人（直系親屬）視力不良：1□是【請續答第（a.b）】 2□否 罹患對象：1□父親 2□母親 3□父母 4□兄弟姐妹 5□其他 家人為高度視力不良（度數超過600度）：1□是 2□否 學生首次發生視力不良年齡： 歲 學生配鏡年齡： 足歲 經濟狀況：□富裕 □小康 □低收入戶 □其他 主要照顧者：□父親 □母親 □祖父母 □外祖父母 □其他 診治醫療院所： 回診間隔：□ 個月一次 □ 年一次 □學校通知才複診 □不定時 四、治療情形： 藥物治療　 配鏡矯治 更換鏡片 門診追蹤 遮眼治療 □右眼 □左眼 □遮眼時間 角膜塑型術 其他 五、校園照護重點： 六、校園照護個案管理記錄資料收集：（收集相關資料請打勾） 1.□就診回條或診斷書 2.□病歷摘要 3.□學童視力保健問卷調查表 4.□重大傷病史 5.□殘障證明（輕 中 重） 6.□低收入戶 □中低收入戶 7.其他: 臺東縣○○國小校園照護視力不良個案管理紀錄 低年級 日期 紀錄項目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 學校篩檢 視力 右 左 右 左 右 左 裸視 矯正 眼科複診 □近視 □遠視 □散光 □弱視 □斜視 □眼壓高 □白內障 備註 藥物 □每天按時點藥 □點藥不適會告訴家長 □按時就診 □每天按時點藥 □點藥不適會告訴家長 □按時就診 □每天按時點藥 □點藥不適會告訴家長 □按時就診 飲食 □攝取均衡飲食 □每天五蔬果 □食用彩虹蔬果 □食用五穀雜糧 □每天喝水2000C.C. □攝取均衡飲食 □每天五蔬果 □食用彩虹蔬果 □食用五穀雜糧 □每天喝水2000C.C. □攝取均衡飲食 □每天五蔬果 □食用彩虹蔬果 □食用五穀雜糧 □每天喝水2000C.C. 睡眠 □睡足8小時（10PM前） □睡眠時關燈 □睡足8小時（10PM前） □睡眠時關燈 □睡足8小時（10PM前） □睡眠時關燈 運動 □規律運動每天30分 □過重超重者每天運動1 小時 □每天戶外活動接觸陽光 □下課至戶外眺望遠方 □規律運動每天30分 □過重超重者每天運動1 小時 □每天戶外活動接觸陽光 □規律運動每天30分 □過重超重者每天運動1 小時 □每天戶外活動接觸陽光 護眼生活 □每天電視及電腦少於1 小時 □不打電腦 □閱讀看電視打電動遵守 3010原則 □光線微弱時不閱讀寫字 □寫字握筆正確 □坐姿端正抬頭挺胸 □讀書寫字離眼睛35公分 □下課走出教室到戶外放 鬆遠眺 □眼睛離電腦螢幕至少 70-90公分 □正確配戴與清潔眼鏡 □不揉眼睛,不瞇眼睛 □每天電視及電腦少於1 小時 □不打電腦 □閱讀看電視打電動遵守 3010原則 □光線微弱時不閱讀寫字 □寫字握筆正確 □坐姿端正抬頭挺胸 □讀書寫字離眼睛35公分 □下課走出教室到戶外放 鬆遠眺 □眼睛離電腦螢幕至少 70-90公分 □正確配戴與清潔眼鏡 □不揉眼睛,不瞇眼睛 □每天電視及電腦少於1 小時 □不打電腦 □閱讀看電視打電動遵守 3010原則 □光線微弱時不閱讀寫字 □寫字握筆正確 □坐姿端正抬頭挺胸 □讀書寫字離眼睛35公分 □下課走出教室到戶外放 鬆遠眺 □眼睛離電腦螢幕至少 70-90公分 □正確配戴與清潔眼鏡 □不揉眼睛,不瞇眼睛 學生簽 名 臺東縣○○國小校園照護視力不良個案管理紀錄 中高年級 日期 紀錄項目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 學校篩檢 視力 右 左 右 左 右 左 裸視 矯正 眼科複診 □近視 □遠視 □散光 □弱視 □斜視 □眼壓高 □白內障 主要問題 藥物 □每天按時點藥 □瞭解藥物作用.副作用 及使用方法 □按時就診 □每天按時點藥 □瞭解藥物作用.副作用 及使用方法 □按時就診 □每天按時點藥 □瞭解藥物作用.副作用 及使用方法 □按時就診 飲食 □攝取均衡飲食 □每天五蔬果 □食用彩虹蔬果 □食用五穀雜糧 □每天喝水2000C.C. □攝取均衡飲食 □每天五蔬果 □食用彩虹蔬果 □食用五穀雜糧 □每天喝水2000C.C. □攝取均衡飲食 □每天五蔬果 □食用彩虹蔬果 □食用五穀雜糧 □每天喝水2000C.C. 睡眠 □睡足8小時（10PM前） □睡眠時關燈 □