心房颤动病因及发机制研究的进展.doc

心房颤动病因及发病机制研究的进展 天津市北辰中医医院 作者：高克俭　 2006-9-3 9:50:09 点击： 7 次 发表评论 投票推荐此文 ?? 心房颤动(atrial fibrillationAF)是临床上最常见的一种持续性心律失常，在其发病早期常为阵发性发作。其发病率随年龄而增加，随着临床疾病譜的变化，冠心病等疾病的发病率在逐年增高，冠心病房颤的发病率也在逐年增高，而且其发病率明显高于原来较多引起房颤的风心病等。所以从总的趋势来看心房颤动的发病率在逐年增高。40岁以下人群发病率约为0.2～0.3，60～90岁年龄组发病率增至5～9［1］。新近Framingham的研究表明心房颤动可以成为一种独立的因素使患者病死率增加［2］。房颤患者的脑栓塞发病率是窦性心律的4～7倍。然而对于房颤的治疗却依然令人棘手，这与对其病因学及产生机制研究的欠缺密切相关。为此近年来国内外对心房颤动的研究在逐年增强。 一、心房颤动的病因学研究 （一）有关基因研究成果：国内外许多房颤家族的报道认为房颤发生具有遗传学基础。约6～15的房颤患者缺乏器质性心脏病的依据，称为“特发性”或“孤立性”房颤。Kopecky等［3］调查了1950～1980年明尼苏达Olrnsted发生房颤的3623例，2.7为孤立性房颤，年龄均在60岁以下，20例为偶发，56例反复发作，21例为慢性过程。15年中存活率94，仅1.3患者发生中风，认为孤立性房颤为良性过程，无需常规抗凝治疗。家族性房颤为常染色体显性遗传。1943年Wolff［4］又报道了另1组病例为兄弟2人，观察到此类病例未用洋地黄而心室率均不快，尽管心律失常已持续多年，但活动仍不受限制，提出了迷走神经张力过高为房颤的发病因素。1957年Gould［5］报道一家系4代113例中22例发生房颤，发现房颤的年龄为32～61岁，男女均有发病，并均有遗传现象，存活年龄为75～95岁，其寿命与正常人相似。1963年Phair［6］报道了另一组家族性房颤3例中，年龄为31～43岁，亦为迷走神经张力增高所致。国内有关家族性房颤家系的报道，均符合常染色体显性遗传的特点。 　Brugada［7］等首次利用微卫星(microsatellite)标记对3个西班牙家族性房颤家族进行房颤基因分析，将房颤基因定位于染色体10q22～q24多态位点D10S1694～D10S1786间11.3 cM区域内。随后又在其他两个家系进一步证实。5个家系均为常染色体显性遗传，共103例，其中42例患房颤，年龄为1～45岁，超声心动图检查均在正常范围，大多数患者无症状。目前Brugada等已收集了100个先证者，完成了32个房颤家系的表型鉴定，将房颤基因定位缩小到0.5 cM范围内，进行定位克隆，在这一区域发现2个在心脏表达的基因，正在进行测序和突变位点检测。这些房颤家系的分析结果表明孤立性房颤有可能是一个多基因遗传病，且家族性房颤的发病率比人们估计的要多。　　家族性扩张型心肌病与房颤的致病基因定位在同一条染色体上相对较小的区域内(10q21～q24)，因此扩张型心肌病基因位点的突变亦可导致房颤的发生［8］。4型长QT间期综合征易伴发房颤，心率较慢，其易感基因定位于4q25-q27，尚未分离鉴定，它的致病基因与典型长QT间期综合征有何不同有待于进一步的研究。日本学者观察结果表明ACE基因多态性与孤立性房颤无显著相关性［9］。 (二) 离子通道异常活动与房颤的关联：细胞膜上的离子通道电流是心肌细胞动作电位的主要来源，膜的离子泵和离子交换电流是动作电位的次要来源。随着膜片钳技术和分子生物学的广泛应用，使人们对膜的离子通道电流有了深入的认识。在折返性心律失常的产生中，动作电位的异质性发挥重要作用，前人的研究已经证实参与动作电位形成的离子通道的缺陷与某些家族性室性心律失常相关［10］。Yue等研究了快速心房起搏致心房颤动动物模型的细胞电生理变化，发现心房动作电位的平台期消失，幅度降低［11］，这种动作电位的改变与心房颤动患者心房细胞动作电位改变一致［12］。房颤所致的心房不应期和动作电位时限(APD)缩短的主要机制是由于一过性外向K流(Ito)、L型Ca2流ICa和内向Na流减少，而内向型K电流，Ca2依赖性Cl-电流和T型Ca2电流(Ica.T)则无变化。Kv 4.3被认为是编码一过性外向K流的基因。Western blot测定表明Kv 4.3和Na通道α亚单位的蛋白质表达显著下降，而Na和Ca2交换蛋白水平无变化。从而揭示了顽固性房颤的分子机制是由于慢性房速改变了心房离子通道的基因表达，导致心房肌细胞发生离子流的变化。Yue等［13］又用斑片钳技术检测心房肌细胞，发现APD、Ito和ICa均减少，由于ICa维持动作电位的平台期，调节频率依赖性的APD，