2007年2月-临床研究】永久性心房静止.doc

永久性心房静止 大约在2005年以及2006年，我遇到过两例病人，一例是严重风湿性心脏病，巨大左房；一例是老年性退行性心瓣膜病，这两例患者的心电图节律显示为交界性心律，P波和房颤波均不可见，其实有以下最大的可能： 1、极其细微的房颤波； 2、永久性窦性停搏 3、永久性心房静止 不过，国内条件的限制使我们在临床上不可能对所有节律诊断有问题的患者均接受电生理检查，也使我们失去了很多明确诊断、了解真实情况的机会。 这次，我们学习一种不常见的心律失常：永久性心房静止 持续性心房静止是一种少见的心律失常。1967年，Jouve等报道了两例病人，起搏右心房、右室或冠状窦不能激动心房。1970年Patton等和1971年Rosen等报道了2例希氏束电图记录的持续性心房静止。 这次的学习我们研究三例电生理研究发现的持续性心房静止，最后这些患者均接受了起搏器治疗。 例一 1例38岁的妇女因反复阵发性头晕目眩1年入院。系统检查结果阴性（例如无肌发育不良或淀粉样变性病）和心脏病家族史。体检：血压130/80mmHg，脉搏80次/分。颈静脉无怒张，A波缺乏。心尖区闻及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音。 心电图示室上性节律，频率85次/分，无P波（见图1）。 图1：患者1的心电图：无P波，规则的室上性节律。 该患者不同体力活动时显示室性频率从38次/分变至120次/分（见图2），出现4秒的暂停。神经系统检查、实验室检查（包括肌钙蛋白）和肌电图均正常。 图2：患者1的心电图：无P波，QRS波间期正常，心室频率在38次～120次/分伴长达4秒的停搏。 大家有兴趣可以分析一下这份心电图。 右心房不同部位以及冠状窦记录的心房内电图提示心房完全无激动。心室除极波前有希氏束电位（见图3），HV间期40ms（正常30～50ms）。 图3：患者1的心内电生理研究：同步希氏束电图（HBE）、心房电图（ABE）和两个体表电图（Ⅱ和aVF）。心室除极波（V）前有希氏束除极波（H）。HV间期正常＝40ms。心率85次/分。 多部位心房递增起搏，频率从90～150次/分，包括高位和低位右房、房间隔和冠状窦。增加起搏能量至18mA，心房仍无反应（见图4）。 图4：18mA起搏对患者1进行心房起搏：同步希氏束电图（HBE）、右房双极电图（ABE）和两个体表心电图导联。在刺激脉冲后（I）未见心房激动。 以1mA能量刺激心室，有心室夺获伴逆向传导至希氏束，但无心房夺获（见图5）。希氏束起搏时，所有频率的HV间期均为40ms。 因此，患者的诊断是：心房静止，心房无激动伴希氏束节律和正常的心室传导。患者最后植入了按需型心室起搏器，随访4年，症状消失，自身节律同前。 图5：患者1频率90次/分心室起搏电生理研究：同步希氏束电图（HBE）、右房双极电图（ABE）和两个体表心电图导联。可见心室夺获并逆传至希氏束（I-H），但未记录到心房激动。 下面是重新采样后去背景的图，可以看到除一些细微结构有所差别外，几乎与原图是一样的。 以下也是一份原图 下面是重新合成的图，除一些无关紧要的部分重新合成外，其余的几乎与原图构思完全一致。 尚未完工的心律失常SCN5A基因位点工程 例二 1例82岁的男性因几个月反复发作阿斯综合症送入医院。既往有短暂性左侧轻瘫病史。那时的心电图资料不能得知，但患者心率偏慢。系统回顾无心肌梗死和心肌病。有糖尿病史30年，家族史阴性。 体检：血压170/90mmHg，心率36次/分，缓慢而规则。颈静脉博动无A波。 心脏检查心尖博动位于左锁骨中线外2cm第6肋间。无异常心音和心脏杂音。神经系统检查正常。包括心肌酶谱在内的实验室检查正常。 心电图示节律规则，频率35次/分，无P波，宽QRS波伴电轴左偏，图形类似于右束支传导阻滞以及陈旧性前壁心肌梗死（见图6）。 图6：例2的心电图：无P波；规则的节律，频率35次/分。Q波宽、QRS波伴电轴左偏，呈现右束支阻滞和陈旧性前壁心肌梗死图形。 患者植入临时起搏器之前进行了电生理研究。从窦房结右房部位至三尖瓣区域未记录到心房电激动（见图7）。 图7：例2的右房电图：同步记录心房双极电图（ABE）和两个体表心电图导联。未见心房电激动。 递增能量至18mA仍未有心房夺获。在房室交界区，每一个QRS波前记录都记录到希氏束电位，VH间期延长至150ms，H波电位间期30ms（正常上限20ms）（见图8）。 图8：例2的电生理研究：同步记录心房双极电图（ABE）和两个体表心电图导联：每一个心室除极波（V）后有一个希氏束电位（H）。心室除极逆传至希氏束间期（VH）显著间期延长至150ms。希氏束电位间期也延长。 当电极轻微向右室流入道移动时，图8记录的希氏束电位消失（见图9）。 因此，该患者是心房静止，心房无激动。基本节