文建会莫拉克台风灾後「文化重建」方案子计画 .doc

由本基金會填寫 收文編號 檔案編號 財團法人國家文化藝術基金會 「表演藝術製作提升─排練補助計畫」 申請書 申 請 團 體：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 計 畫 名 稱：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請日期： 年 月 日 (本申請書得影印使用，請先備份) 提醒您! 為了使申請作業順利進行，以及保障您的權益， 申請書寄出前，請再做最後確認…… 請於申請表適當項目填上資料，任何漏報資料，將負面影響審核結果，資料填寫經查明與事實不符者，本基金會得撤銷其資格。 □您的時效、資格符合規定嗎？(請見「申請資格」之相關規定) □表格都填寫完整了嗎？ □申請總表是不是蓋了章，附上正本？ □實施計畫表 □必備附件都附上了嗎？ □立案或登記證書影本是否附上？ □申請書十份及附件一份，是否齊備？ □申請資料是否自行影印留底？  國家文化藝術基金會 「表演藝術製作提升─排練補助計畫」申請總表 申請團體： 計畫聯絡人： 電話(公)： 電話(私)： 行動電話： 傳真： e-mail： 計畫總預算與申請金額 計畫總預算 新台幣 元 申請補助金額 新台幣 元 一、經詳讀 貴會補助辦法，遵循該作業說明提出本申請，如蒙補助，願遵循該專案之相關規範。 二、申請者同意獲補助後，就補助案所提供之相關文件及成果報告等資料，無償授權 ? 貴會以非營利為目的之公開發表與利用，並配合?? 貴會推動相關之藝文活動，公開發表獲補助計畫之成果。 三、茲聲明申請書上所填資料及提供之相關附件均屬事實。 申請日期： 　　年　　月　　日 （申請單位印鑑章或申請人簽章） 申請團體資料表 1團體名稱 (中文) 2立案日期：民國 年 月 日 (英文) 3立案字號： 4負責人：職稱 姓名 5統一編號： 6聯絡 資料 電話： 傳真： 網址： e-mail： 7立案 地址 □□□□□ 郵遞區號 8聯絡 地址 □□□□□ 郵遞區號 9團隊 組織 藝 術 總 監 □有： 行 政 人 員 專職 人 團 員 專職 人 □無 兼職 人 兼職 人 10列舉近三年（2012~2014）年度重要製作或活動 演出節目/活動名稱 首演時間 首演地點 演出總場次 參與總人次 主要編導／主要參與者 實施計畫表： 一、製作理念 (請分項說明技術) 二、計畫實施期程、預定發表地點演出型態、作品長度及內容 (請分項說明 三、製作群介紹 申請者代表作品影音資料(DVD規格繳交) 附件 作品名稱 發表 年份 內容簡介 長度 (分’秒”) 申請者於作品中所擔任之工作 計畫預算總表 項目 金額 百分比 說明 一、收入(請標註已確定取得之公部門、國家表演藝術中心、各藝術節之資源) 政府補助 企業贊助 個人捐款 基金孳息 門票預估收入 作品銷售預估收入 版稅收入 活動紀念品收入 自備款 其他收入 申請本基金會補助 收入金額合計 100% 二、支出 人事費 事務費 業務費 維護費 旅運費 材料費 設備費 其他 支出金額合計 100% 收支損益情形 計畫支出預算明細表 預算項目 預算細目 金額 預算說明 合計 預算項目說明 填寫預算表時，請參考以下各類預算項目分別填寫，並視實際支出內容，參考選用屬於各項目之適當預算細目。 一、人事費為薪資或酬勞性費用，例如： 企劃費、演出費（請分列各相關演出人員，如演員、舞者等）、排練費、規劃費、設計費（請詳述設計項目，如燈光設計或