新山梨県立図书馆整备に系る建筑基本设计プロポーザル .doc

（様式１） 技術提案書 平成　　年　　月　　日 豊岡市長　様 　豊岡市環境共生型モデル住宅設計業務プロポーザルに参加を表明し、別添のとおり技術提案をいたします。 なお、下記の資格要件については、事実と相違ないことを誓約します。 １　豊岡市競争入札参加資格者名簿に測量?コンサル業務で登録され、兵庫県内に本店を置く者です。 ２　建築士法第２３条に基づき建築士事務所登録を行っている者です。 ３　豊岡市が主催するエコハウス勉強会に２回以上参加した者です。 ４　地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第１６７条の４の規定に該当しません。 ５　豊岡市から指名停止の措置を受けている者ではありません。 ６　会社更生法（平成14年法律第154号）に基づく更生手続、又は、民事再生法（平成11年法律第225号）に基づく再生手続開始の申立がなされている者ではありません。 ７　直前決算に係る法人税及び地方消費税（特別地方消費税を含む）並びに豊岡市税を滞納していません。 （提出者） 〒　　　－ 住　所 名　称 代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 建築事務所登録番号 （担当者） 担当部署 職?氏名 ＴＥＬ ＦＡＸ Ｅ－ｍａｉｌ （様式２） 設計事務所の概要（技術職員及び資格） 統括責任者氏名 分　野 資格?担当 人　数 人数　計 備　考 建　築 一級建築士 意匠 人 (　　　) 意匠　　　　人 　　(　　　) 構造　　　　人 　　(　　　) 積算　　　　人 　　(　　　) 小計　　　　人 　　(　　　) 構造 人 (　　　) 積算 人 (　　　) 二級建築士 意匠 人 (　　　) 構造 人 (　　　) 積算 人 (　　　) その他 意匠 人 (　　　) 構造 人 (　　　) 積算 人 (　　　) 電気設備 一級建築士、建築設備士?技術士 人 　(　　　) 設備　　　　人 　　(　　　) 積算　　　　人 　　(　　　) 小計　　　　人 　　(　　　) その他 人 (　　　) 機械設備 一級建築士、建築設備士?技術士 人 　(　　　) 設備　　　　人 　　(　　　) 積算　　　　人 　　(　　　) 小計　　　　人 　　(　　　) その他 人 (　　　) その他（土木?造園等の技術職員） 人 　(　　　) 合　計 人 (　　　) 注）1　複数の分野を担当する社員は、最も専門とする分野について記入する。 　　2　複数の資格を有する社員は、いずれか一つの資格の保有者とする。 3　人数欄は、豊岡市競争入札参加資格者名簿の登録事務所の社員数とする。 4　人数欄の（　）内は、当該業務の協力事務所の社員数を内数で記入する。 （様式３） 設計事務所の主要業務実績 （評価対象となる同一業務、類似業務実績について、平成11年4月以降に受注した業務実績） 業　務　名 （評価対象となる実績） 発注者 受注 形態 施設の概要 設計業務 完了年月 用途 構造?規模 延べ面積 １ （記載例） Ａ邸設計業務 個人 単独 住宅 木造軸組２Ｆ150㎡ 13年 10月 ２ 年 月 ３ 年 月 ４ 年 月 ５ 年 月 ６ 年 月 ７ 年 月 ８ 年 月 注）1　受注形態の欄には、単独又はＪＶの別を記入。 主な手持設計業務量（平成２１年７月１日現在の手持ちの設計業務）　　　合計（　　　件） 構造?階数?延床面積 履行期間 立場 ㎡ 年　月 ～　年　月 ㎡ 年　月 ～　年　月 ㎡ 年　月 ～　年　月 ㎡ 年　月 ～　年　月 （様式４）1枚目 配置予定技術者の資格及び業務実績 資格 (登録番号) 業務実績（平成11年4月以降における同一又は類似の主な業務実績） 業務名 発注者 用途 構造?規模 延べ面積 設計業務 完了年月 立場 統括責任者（所属?氏名?年齢） 才 一級建築士 登録番号 （　　　　） 保有年数 年 記載例：Ａ邸設計業務 個人 住宅 木造軸組 ２Ｆ150㎡ 13年 10月 意匠担当主任技術者 ㎡ 年 月 ㎡ 年 月 意匠担当主任技術者（所属?氏名?年齢） 才 ?一級建築士 ?二級建築士 ?その他 （　　　　） ㎡ 年 月 ㎡ 年 月 ㎡ 年 月 構造担当主任技術者（所属?氏名?年齢） 才 ?構造設計一級建築士資格取得講習（みなし講習）修了者 ?一級建築士 ?二級建築士 ?その他 （　　　　）