新泻県おもいやり驻车场制度利用证交付申请书.doc

様式第２号（第４条関係） 新潟県おもいやり駐車場制度利用証交付申請書（新規?更新?再交付）　 （どちらかを○で囲んでください。） 平成　 　 年 　 月 　日 新潟県知事　様 住　　所 申請者本人 ふ り が な 氏　　名 電話番号 代理人 ふ り が な 氏　　名 続 柄 私は、下記の状況であるため、利用証の交付を申請します。 １　歩行困難等の状況（該当する項目の□にレを記入してください。） □ 視覚障害、平衡機能障害又は肢体不自由により歩行が困難である。 □ 内部疾患、病気等により、めまい、息切れ等が起こるため歩行が困難である。 □ 歩行の際に介助や特別な器具などを有するため歩行が困難である。 □ 下肢にふるえ、すくみが起きるため歩行が困難である。 □ 歩行の際に介助者の特別な注意を必要とする。 □ その他（上記以外の場合は具体的な歩行が困難な状況を下記に記入してください。） ２　使用区分?障害等の状況等（該当する□にレを記入し、必要箇所に級数等を記入） 使用区分 障害等の状況 身体障害者 □　視覚障害　　　　級　　　　□　平衡機能障害　　　　級 □　肢体不自由　上肢　　級　　下肢　 級　　体幹　　級 　脳原性　上肢機能　　級　　移動機能　　級 □　心臓?腎臓等内部障害　　級 □　高齢者 □　要支援（１ ２）　□　要介護（１ ２ ３ ４ ５） □　難病患者 特定疾患医療受給者 □　知的障害者 □　Ａ □　Ｂ □　精神障害者 □　１級 □　２級 □　発達障害のある者 歩行に介助者の特別な注意が必要と医療機関、療育機関等が認めた者 □　妊産婦 □　出産（分娩予定）日：　　年　　月　　日 □　その他けが人、病気等 □ 必要とする期間：　　ヶ月間 ○ 再交付申請の場合、理由を下記の該当する箇所にチェックまたは記載してください。 □　紛失 □　汚損、破損 □　その他〔具体的に〕（ ） 交付番号 有効期限 年　　月 申請の際には、確認のためにそれぞれ以下の書類の写しを添付してください。　 身体障害者????身体障害者手帳 高齢者????介護保険被保険者証 難病患者????特定疾患医療受給者証 知的障害者????療育手帳 精神障害者????精神障害者保健福祉手帳 発達障害????医師等の診断を記載した書面 妊産婦????母子健康手帳、身分証明書 その他けが人、病気等???身分証明書、医師の診断を記載した書面 ※　再交付申請において、前回の申請内容と変更が無い場合は添付書類は不要です。 代理の方が窓口で申請される場合は、身分証明書（運転免許証等）をご持参ください。 ※ 　お預かりした個人情報は、新潟県おもいやり駐車場利用証の交付に必要な事項を審査するためのみに使用し、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。 様式第２号（第４条関係） 新潟県おもいやり駐車場制度利用証交付申請書（新規?更新?再交付）　 （どちらかを○で囲んでください。） 平成　24 年 １ 月 15　日 新潟県知事　様 住　　所　　　　新潟市中央区新光町4-1 申請者本人 ふ り が な しょうがい　ふく　し 氏　　名 障　害　 福　士 電話番号 025－280－5211 代理人 ふ り が な 氏　　名 続 柄 私は、下記の状況であるため、利用証の交付を申請します。 １　歩行困難等の状況（該当する項目の□にレを記入してください。） □ 視覚障害、平衡機能障害又は肢体不自由により歩行が困難である。 レ 内部疾患、病気等により、めまい、息切れ等が起こるため歩行が困難である。 □ 歩行の際に介助や特別な器具などを有するため歩行が困難である。 □ 下肢にふるえ、すくみが起きるため歩行が困難である。 □ 歩行の際に介助者の特別な注意を必要とする。 □ その他（上記以外の場合は具体的な歩行が困難な状況を下記に記入してください。） ２　使用区分?障害等の状況等（該当する□にレを記入し、必要箇所に級数等を記入） 使用区分 障害等の状況 レ　身体障害者 □　視覚障害　　　　級　　　　□　平衡機能障害　　　　級 □　肢体不自由　上肢　　級　　下肢　 級　　体幹　　級 　脳原性　上肢機能　　級　　移動機能　　級 レ　心臓?腎臓等内部障害　２　級 □　高齢者 □　要支援（１ ２）　□　要介護（１ ２ ３ ４ ５） □　難病患者 特定疾患医療受給者 □　知的障害者 □　Ａ □　Ｂ □　精神障害者 □　１級 □　２級 □　発達障害のある者 歩行に介助者の特別な注意が必要と医療機関、療育機関等が認めた者 □　妊産婦 □　出産（分娩予定）日：　　年　　月　　日 □　その他けが人、病気等 □ 必要と