明新技术学院医疗急难救助及丧葬补助要点(草案) .doc

姓名 性別 學號 學院別 學院 系 所 級 系 年級 銀行名稱 郵局 銀行 銀行帳號 申請人聯絡資料 家中電話 手機電話 e-mail 申請類別 □ 第一類：學雜費、住宿費全免及補助生活費助學金 □ 第二類：生活費助學金 需繳證件 （請在□格內以打勾表示） 申請者必繳證件： □縣（市）政府或鄉、鎮、市、區公所出具之災害證明書。 □三個月內戶籍謄本或戶口名簿影印本1 份。 □學生個人之銀行或郵局等金融帳戶存簿封面影本1 份。 □若家境清寒者，請附村里長開具之清寒證明書（附繳者，補助金額較高）。 申請第一類者，須另繳下列證明： □若父母死亡、失蹤或重傷者，需檢附死亡、失蹤或醫院診斷證明書1 份。 □其他，經政府相關機構認定為財產嚴重受損導致學生生活確有困難者，需檢附政府相關機 構之財產損害證明書或村里長開立財產嚴重受損導致生活確有困難之清寒證明書。 災 害 狀 況 概 述 1.自有房屋損害、堪用或淹水情形： 2.財產損害情形： 3.家庭成員傷亡情形： 不足請另紙書寫 核定補助項目 □學雜費 元 □住宿費 元 □生活費補助 元 核定補助金額 新台幣____________________元整 核 定 單 位 系所主任（簽章） 學務處（簽章） 中國文化大學 98學年度第1學期莫拉克颱風受災學生緊急紓困助學金申請表 編號: 申請日期: 年 月 日 1