明道高级中学体育课健康调查表.doc

明道高級中學體育課健康調查表 一、個人基本資料： 班級： 座號： 姓名： 出生年月日： 性別： 血型： 家長姓名 緊急連絡人 ： 關係： 地址： 聯絡電話： 公 家 行動 健康狀況：□良好 □普通 □不理想 原因： 畢業學校： 二、家族疾病史 就你所知的近觀中是否曾有下列遺傳性疾病 ： □心臟病 □高血壓 □糖尿病 □腦血管疾病 □肝病 □腎臟疾病 □胃病 □氣喘病 □癌症 □精神疾病 □癲癇 □其他 三、個人疾病史：為了維護學生上體育課之安全，請仔細勾選。 項 目 沒有 現有在治療中 現有但未治療 曾有但已痊癒 項 目 沒有 現有在治療中 現有但未治療 曾有但已痊癒 1.心臟病 11.關節炎 2.高血壓 12.痛風 3.糖尿病 13.紅斑性狼瘡 4.腦血管疾病 14.外耳或中耳疾病 5.肝病 15.貧血或其他血液疾病 6.腎臟疾病 16.運動平衡或協調功能障礙 7.胃病 17.傳染性疾病 如肺結核等 8.氣喘病 18.精神病變 如憂鬱症 9.癲癇 19.聽覺障礙 10.骨骼系統病 20.視覺障礙 其他 家長簽章： 年 月 日 明道高級中學體適能檢測紀錄表 檢測摘要 檢測項目 第一次檢測 第二次檢測 第三次檢測 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 日期： 年 月 日 檢測成果 百分等級 檢測成果 百分等級 檢測成果 百分等級 身體組成 身 高 公分 BMI： 公分 BMI： 公分 BMI： 體 重 公斤 公斤 公斤 肌 力 立 定 跳 遠 公分 公分 公分 肌 耐 力 一分鐘屈膝仰臥起坐 次 次 次 柔 軟 度 坐姿體前彎 公分 公分 公分 心肺耐力 800公尺 女 分 秒 分 秒 分 秒 1600公尺 男 秒 秒 秒 身體組成換算公式： 重 要 事 記 ★運動比賽經歷： ★其他： 照 片 黏 貼 處 體重 公斤 身高2 公尺