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杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书
杭州市基本医疗保险
规定病种门诊治疗建议书
姓名 性别 年龄 身份证号 证历本号 疾病诊断 ICD-10疾病分类编码 门
诊
治
疗
理
由
经治医师（签名）： 年 月 日 定点医疗机构审核意见：
（盖章）
年 月 日 医保经办机构意见：
（盖章）
经办人： 年 月 日 专用病历号 备注 填表须知：
1、本建议书适合对象为：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神
分裂症、情感性精神病、儿童孤独症以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治
疗的病人。
2、本建议书由本市二级及以上定点医疗机构（其中患有精神分裂症、情感性精神病、儿童孤独症的，须为精神病专科医院或三级医疗机构的精神病专科）经治医生填写，经定点医疗机构医保主管科室签署意见并加盖公章。
3、办理规定病种专用门诊病历时，应持本建议书和证历本及有关检查、化验报告等确诊相关资料（出院小结或病理诊断报告或医疗诊断说明书）以及一寸免冠近照一张。
4、患慢性肾功能衰竭需进行门诊透析治疗的参保人员可选择一家门诊透析特约定点医疗机构，
并可根据本人需要每三个月进行调整。
杭州市医疗保险管理服务局制
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