【医学课件】中医诊断学第七章第四节三焦辨证.ppt

第七章第四节三焦辨证 三焦辨证理论的产生： 吴鞠通倡导三焦辨证。 《温病条辨》“历取前贤精妙，考之《内经》，参以心得” ，仿《伤寒论》六经辨证的体例，以三焦为纲，病名为目，把温病病位从上、中、下三焦进行辨证，与卫气营血辨证理论一纵一横，较为全面的反映了温病的病变本质，形成了较为完整的温病辨证体系。 Q:三焦辨证有何意义？ 对温病病位的概括：三焦主化气行水，将五脏六腑划入三焦，以此说明病机演变，能正确辨别病位。 揭示温病传变的规律：三焦辨证虽然具有脏腑辨证的性质，但与内科的脏腑辨证不尽相同。三焦辨证反映了温邪的传变，“始上焦，终下焦。” 指导温病的治疗：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。” （一）三焦的证候与病机 上焦主要包括在胸部的手太阴肺与手厥阴心包； 中焦主要包括腹部的阳明胃、肠及太阴脾； 下焦主要包括下腹部的足少阴肾及足厥阴肝。 1、上焦证： 　　上焦病证包括了肺及心（心包）的病变，其中肺，特别是肺卫的病变多见于新感温病的初期。 上焦证的常见证候类型有以下几种： （1）邪犯肺卫证： 　　发生于温病初起，“温邪上受，首先犯肺”。 肺合皮毛而统卫，其气道与鼻窍相通，故温邪从口鼻而入，首先犯肺，使肺卫同时受邪。 主要症状： 　 发热，微恶风寒，咳嗽，头痛，口微渴，舌边尖红赤，舌苔薄白欠润，脉浮数等。 该证候又称为邪袭肺卫证。 该证候类型实属卫分证，以发热，微恶风寒，咳嗽为辨证要点。 （2）肺热壅盛证： 　 如犯于肺卫的温邪进一步由表入里，肺热亢盛，可造成邪热壅肺，肺气闭阻。 主要症状：身热，汗出，咳喘气促，口渴，苔黄，脉数等。 该证候类型又称为邪热壅肺证。 温邪自肺卫传入气分——身热，无恶寒 里热壅迫，津液外泄——汗出 液为热耗，津为汗伤——口渴 肺气壅塞，闭郁失宣——咳喘气促 里热壅盛——苔黄脉数 （3）湿热阻肺证： 湿热性质的病邪亦可犯于肺，出现卫受湿遏，肺气失宣的病机变化。 主要症状：恶寒发热，身热不扬，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。 以恶寒，身热不扬，胸闷，咳嗽，苔白腻为辨证要点。 主要病机变化：湿郁卫表，肺失宣降 即吴鞠通所说：“肺病湿则气不得化。” （4）热陷心包证： 　心主神明，而心包代心行令，所以在温病过程中出现神明失常多责之于心包。 邪陷心包是指邪热内陷，引起心包络机窍阻闭，心不能主神明的病理变化，又称为邪闭心包证。 主要症状： 　　身灼热，神昏，肢厥，舌蹇，舌绛等。 热陷包络，逼乱神明——神志异常（神昏谵语，甚或昏愦不语）； 心窍为邪热所闭，气血周行郁阻，不能布达四肢 ——四末厥冷不温，一般冷不过肘膝； 心主血属营，邪乘心包，营血受病——舌质红绛。 邪陷心包证以神昏，肢厥，舌绛为辨证要点。 热陷心包还常夹痰兼瘀，正如何秀山说：“邪陷心包非痰迷心窍，即瘀塞心孔”。 夹痰者，“平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭”，即指痰热内闭心包之证，症见神昏，喉间痰鸣，舌绛苔垢等。 其夹瘀者，多系邪热与瘀血互结，瘀热闭塞心窍所致，症见神昏谵语或神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。 （5）湿蒙心包证： 　　湿蒙心包指气分湿热酿蒸痰浊，蒙蔽心包络的病理变化，又称为“湿热酿痰蒙蔽心包证”。 主要症状： 　　身热，神识昏蒙，时清时昧，似清似昧，间有谵语，舌苔垢腻，舌质不绛等。 痰湿蒙蔽心窍，心神困扰——神志昏蒙 邪留气分，未入营血——舌质不绛 湿热上泛——舌苔垢腻 湿蒙心包证以神志昏蒙，舌苔垢腻为辨证要点。 （6）上焦温病的转归 邪从表解。 邪热犯肺，严重者导致化源欲绝而危及生命。 邪陷心包，甚至导致内闭外脱而死亡。 化源欲绝：指肺不主气，生气之源衰竭的病机变化。 肺吸纳天气，并与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气。宗气上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆朝宗于肺，脏腑、经络、形体均受其荣养。 若肺受邪乘，生气之源告困，清气难入，浊气难出，脏腑失养，则可危及生命。 肺化源欲绝症见喘促、鼻扇、汗出如涌、脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等。 正如吴鞠通所说：“汗涌、鼻扇、脉散，皆化源欲绝之征兆也。” 化源欲绝属于重险证候，病死率高，故吴鞠通说：“化源绝，乃温病第一死法也。” 热闭心包与内闭外脱证的鉴别 热闭心包证，①其神昏多兼谵语，为邪热扰乱神明所致；②虽有肢厥，但胸腹仍灼热如焚，为阳热郁于膻中，阳气不能布达四肢所致；③营热蒸腾而见舌质红绛。 内闭外脱证， ①其神昏多为昏愦不语，为心神散佚所致； ②其肢体厥冷不温，为阳气散佚，失于温煦所致；③阳气不能荣润舌本，舌淡而无华。 吴鞠通说：“温病死证在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者