2013-12-13病历诊断学讲课.doc

张翼凡 ，男， 19岁。白细胞减少、粒细胞减少症、上呼吸道病毒感染。 何炽威 男，21岁。 急性髓细胞白细胞 2013-10-19 16:38:55 入院记录 姓名何炽威 住址 广东省兴宁市码镇一横街23号 性别男 联系人 何秋萍 年龄21岁 入院日期 2013-10-19 15:22:48 婚姻未婚 病史采集日期 2013-10-19 出生地中国 病史记录日期2013-10-19 民族汉 供史者 本人 职业学生 可靠程度 基本可靠 主诉：头晕、恶心3天，口腔出血1天。 现病史：患者3天前无明显诱因出现头晕、恶心，无呕吐，无发热，无活动后气促，未予重视及诊治，1天前出现口腔出血，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀。遂到暨大附属第一医院东圃分院查血常规示：WBC 61.11*10^9/L，淋巴细胞百分比：8.3%，淋巴细胞绝对值：5.1*10^9/L，单核细胞百分比56.3%，单核细胞绝对值34.43*10^9/L，嗜中性粒细胞百分比27.3%，嗜中性粒细胞绝对值16.62*10^9/L，HGB:156g/L，PLT10*10^9/L，具体治疗不详，为求进一步诊疗，遂来我院门诊就诊，门诊以“白血病？”收入我科。患者无发热，精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常。近期体重无变化。 既往史：今年10月13日患者因踢球摔倒致无名指骨折，在外院已包扎处理。否认“高血压、糖尿病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，否认重大外伤及手术史，有输血史，无输血反应，未发现食物及药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：原籍广东，居住地为非传染病及地方病流行区。未到过疫区，无疫水接触史。无烟酒嗜好。无不良卫生习惯。 婚育史：未婚未育。 家族史：父母、姐妹身体健康，否认有家族性遗传病。 体 格 检 查 T：37.6℃ P：98次/分 R：18次/分 Bp：133/74mmHg 发育正常，自动体位，神志清楚。全身皮肤、粘膜无黄染，口腔有出血点。右侧腹股沟区触及黄豆大小淋巴结肿大，无压痛。头颅五官无畸形。双侧瞳孔等大等圆，直径约4.0mm，对光反射灵敏。鼻腔及外耳道无异常分泌物。副鼻窦无压痛。唇无发绀，咽不红，扁桃体无充血肿大。颈软，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-）。胸廓无畸形，胸骨压痛（+），呼吸运动对称，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音清，未闻干、湿罗音。心界无扩大，HR：98 bpm，律齐整，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音。腹饱满，无腹胀，腹壁表浅静脉无扩张。未见胃型，肠型及蠕动波。腹肌无强直，全腹未触及肿块。无压痛和反跳痛。肝脾肋下未触及。Murphy征（-），腹部叩诊呈鼓音。移动性浊音（-）。肝区肾区无叩击痛。肠鸣音正常。肛门检查及外生殖器见外科情况未查。脊柱四肢无畸形，活动正常，右手中、环、小指见绷带包扎。生理反射正常存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 2013-10-19外院血常规：WBC61.11*10^9/L, HGB 156g/L, PLT 10*10^9/L. 初步诊断: 1.白细胞增多查因：急性白血病 2.右手无名指骨折 姓名 陈琼菊 女，54岁， 急性髓细胞白细胞 2013-12-04 12:46:23 入院记录 姓名 陈琼菊 住址 海南省海口市龙华区坡巷村一队 性别 女 联系人 韦玉峰 年龄 43岁 入院日期 2013-12-04 11:57:40 婚姻 已婚 病史采集日期2013-12-04 出生地 中国 病史记录日期2013-12-04 民族 汉 供史者本人 职业 清洁工人 可靠程度 可靠 主诉：发热、畏寒，伴牙龈肿痛2月余。 现病史：患者2月余前无明显诱因下出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒、胸闷、气短，吞咽困难，头痛头晕，伴左下牙龈肿痛，四肢浮肿。至当地诊所予消炎、退热等对症治疗，体温可降至正常，常于下午1点升高至37-38℃，无饮水呛咳，无心悸胸痛，无咳嗽咳痰，无呕吐恶心，无腹痛腹泻。至海南农垦总医院就诊，拟“1.急性白血病 2.皮肤软组织感染”收入院。入院后查血常规：WBC 137.8＊10^9/L、HGB 52g/L、PLT 19＊10^9/L;骨髓象示：骨髓增生明显活跃。髓片中白血病细胞占85.5％，部分细胞胞浆内可见数量不等的细小颗粒，