2013放射工作人员证.docVIP

《放射工作人员证》申请人员基本情况一览表 申请单位： （盖章） 地址： 姓 名 性别 出生日期 居民身份证号码 从事放射 工作时间 放射工作岗位 职业照射种类代码 申请类型 变更项目 备注 填表人： 联系电话： 申请日期： 南阳市卫生监督局制 填写说明 一、“放射工作岗位”一栏填写部门、科室、工种（如：放射诊断、介入、安装、维修）等。 二、“职业照射种类代码”按下表填写。 照射源 职业照射种类及其代码 2医学应用 诊断放射学2A 牙科放射学2B 核医学2C 放射治疗2D 介入放射学2E 其它2F 5其它 教育5A 兽医学5B 科学研究5C 其它5D （照射源：1核燃料循环、3工业应用、4天然源） 三、“申请类型”一栏填写初次申请、换证、变更等。 四、如申请类型为“变更”，应注明变更内容。 五、“申请人员基本情况一览表”可增加续页。 六、申报本表时需提交以下资料： （一）申请人居民身份证（复印件）； （二）申请人2寸免冠正面半身照片2张（背面注明工作单位和姓名）； （三）职业健康检查机构出具的申请人6个月内经职业健康检查（上岗前职业健康体检资料），或申请人年度经职业健康检查（在岗职业健康体检资料），符合放射工作人员职业健康要求的证明材料； （四）申请人经南阳市卫生局组织的放射防护和有关法律知识培训考核合格的证明材料； （五）申请人接受个人剂量监测的证明材料。 1