申请公共场所卫许可证新证提交资料一览表.doc

申请公共场所卫生许可证 提交资料一览表 申 请 单 位 济南市天桥区老刘家庄水饺店 经 济 性 质 个体 单 位 负 责 人 张桂琴 法人及法人代表 张桂琴 单 位 地 址 天桥区制锦市花店街西楼21号 电 话 经 营 类 别 餐饮 经 营 面 积 220平方米 所需提交材料 □1、、、法定代表人或者负责人身份证复印件、、场所布局平面图标注各功能间名称清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）、、卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）； 在受理申请之日起日内作出卫生行政许可决定（检验、检测、检疫、鉴定、专家评审所需时间不计算在卫生行政许可期限内）；日内不能作出卫生行政许可决定的，经批准，可以延长10日，并将延长期限的理由书面告知申请人 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 【 公 共 场 所 】 申请单位:济南市天桥区老刘家庄水饺店(公章) 申请日期 2014年5月12日 济南市天桥区卫生局制 填 写 说 明 本申请书由申请者填写后交济南市天桥区卫生局卫生监督所106室。 填写时文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。 “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 申请书及材料均一式二份，用A4纸打印(或复印)，外文资料应有中文译文1、、、法定代表人或者负责人身份证复印件、复印件复印件、场所布局平面图标注各功能间名称清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）、、复印件卫生设计审查及竣工验收认可书（限新建、改建、扩建公共场所）；  * 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档 注：请在所提供资料前的□内打“√” 备注： 卫生设施： 油烟机罩、灭火器、排风通道、安全通道、漏电保护器 受理申请书日期：　　 年 月 日　　　　　　　　　受理人签名： 经办科室签收： 年 月 日 现场验收意见： 卫生监督员签名： 年 月 日 许可审核意见 签字： 年 月 日 分管所领导 意见 签字： 年 月 日 所领导意见 签字： 年 月 日 卫生行政部门 意见 局领导签字： 年 月 日 审批许可项目 　　　　　　　　　　　　　（公章） 年 月 日 发证日期 ：　 年 月 日 编号：鲁卫公证字（ ）第 号 有效期： 年 月 日至 年 月 日 预防性健康检查人员名单 单位名称：济南市天桥区老刘家庄水饺店 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 职务 从业时间 是否培训合格 1 张凯 男 20 高中 厨师 2014年1月 合格 2 赵阳阳 男 28 高中 厨师 2013年5月 合格 3 邓君秋 男 54 高中 厨师 2010年2月 合格 4 魏立超 男 27 高中 厨师 2013年2月 合格 5 张德波 男 27 高中 砧板 2012年9月 合格 6 李涛 男 36 初中 凉菜 2009年5月 合格 7 王笃芳 男 53 初中 勤杂工 2009年5月 合格 8 王盈盈 女 27 高中 服务员 2009年5月 合格 9 张燕 女 47 初中 西点 2012年3月 合格 10 杨汝爱 女 59 初中 西点 2009年2月 合格 loan management (post) review: 1, approval criteria have been implemented; 2, the contract is correct; 3, in line with the contract, payment; 4, no other major cases against loan security;、Reviewed by: date of record