第7章 难治性霍奇金淋巴瘤.doc

第七章 难治性非霍奇金淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’s lymphoma, NHL）是一组高度异质性肿瘤性疾病。由于克隆性增殖的淋巴细胞功能的不同，且在人体内分布广泛，可以累及体内任何一个器官，因此它表现出多种形态特征、免疫表型、生物学行为、临床表现、不同的治疗反应和预后。其主要临床特点表现为全身浅表或深部淋巴结肿大、结外淋巴组织增生、体内其他脏器受累以及全身症状出现。NHL的病程进展快慢不一，大多数患者发病即呈现为多恶性增生，或者最初其起源于一组淋巴结或结外某一脏器，但是常呈跳跃式播散至其他淋巴结和/或结外器官。与霍奇金病（Hodgkin’s disease, HD）相比，NHL容易侵犯结外组织，病情进展较快。本病发病率19.1/100,000，约占所有肿瘤发病的4%，可见于任何年龄，以20-50岁中青年最为常见，男女患者比例大于1.53:1 一、难治原因分析 （一）直接病因尚不清楚 对于直接导致NHL发病的病因尚不十分清楚，目前认为可能与以下几个因素有关：1）机体免疫缺陷，EB病毒是其中重要的协同作用因子；2）除HIV以外的多种病毒或细菌感染，如HTLV、EBV、HCV、HP等；3）家族史；4）输血带来的危险；5）杀虫剂、除草剂等接触史；6）遗传的易感性等。 （二）难以及时明确诊断 由于NHL患者恶性起源的淋巴细胞发生增生的淋巴组织不同，或者由于所侵犯的脏器不同，其临床表现十分多样，即使是同一部位或脏器受累的不同患者之间也会有明显差异，这给早期明确诊断带来困难，从而导致延误采取相应的有效治疗。本病的确诊有赖于组织学活检，包括免疫组化检查、分子细胞遗传学检查等，单靠临床的判断很难作出肯定的诊断。不少正常健康人也可在颈部或腹股沟部位触及某些淋巴结，，肿大的淋巴结亦可常见于细菌、结核或原虫的感染以及某些病毒的感染。此外，诊断时，还需要与淋巴结转移癌相鉴别。在进行病理检查时，避免取腹股沟部位的淋巴结，切除肿大的淋巴结要尽量完整，小心固定，不能挤压，这些都在一定程度上增加了明确诊断的难度。值得注意的是，淋巴结或结外淋巴组织的组织学诊断也常有困难，对于疑难病例，有时需要由临床医师和病理学家共同进行讨论，可能有助于提高确诊率。 （三）准确病理分型较难 NHL是一组异质性疾病，它包括多种形态特征、免疫表型、生物学规律、发病速度和治疗反应各不相同的类型，因此，在诊断NHL之时，明确该病例属于哪一类型以及的分型十分重要，这样才有利于临床医师得以较好地判断预后及制定正确治疗方案。但是由于本病的多样性，分型颇为复杂，即使有经验的病理学家也认为，该病的误诊率可达25%。目前临床常用的分类方法有：1）20世纪80年代国际上根据组织细胞形态学和预后关系提出的“仅供临床使用的非霍奇金淋巴瘤工作分型”，简称“工作分型（working formulation）WF分型”；2）20世纪90年代提出的“修订的欧美淋巴瘤分类（Revised European-American Lymphoma Classification）”，简称“REAL分类”；3）1998年WHO对淋巴瘤分型的新方案。长期以来，NHL的命名和分型始终处在不断的修改和完善过程中，尽管目前各类方法均以免疫学和形态学为基础，免疫组化细胞化学等手段增加了诊断的精确性，但提示预后、指导治疗尚。 （四）有效治疗手段的匮乏 除极少数局限性低度恶性淋巴瘤病例可采用局部放疗治愈外，绝大部分NHL患者由于有血扩散、结外淋巴组织侵犯，常表现为全身。在治疗过程中，由于各种原因导致的不规范、不完全，最后都有可能引起疾病的复发或恶化，而后采取的补救治疗的疗效是十分有限的。 二、临床表现及辅助检查 （一）临床表现 浅表淋巴结肿大，形成结节或肿块 大约60~70%的病例以此为首发的临床表现，其中近半数为颈部淋巴结肿大，其次为腋窝、腹股沟淋巴结肿大。肿大的淋巴结多为无痛性，常呈双侧性或多发性，形成肿块后，大小不一，常不对称，质实而有弹性，多无压痛。低度恶性者，淋巴结肿大多为分散、无粘连、易活动的多个淋巴结，而侵袭性或高度侵袭性淋巴瘤，由于进展迅速，淋巴结往往融合成团，有时与基底及皮肤也发生粘连，并可能有局部软组织浸润、压迫、水肿的表现。由于部分患者（大约20%）从起病即有多处淋巴结肿大，所以很难确定何处为其首发部位。 体内深部淋巴结肿大 体内深部淋巴结可因为肿大而引起对周围组织器官的浸润、压迫、梗阻或组织破坏，由于发生的部位不同而导致相应的症状，如：纵隔、肺门淋巴结肿块可引起胸闷、胸痛、呼吸困难、上腔静脉压迫综合症等临床表现，而腹腔内的淋巴结（肠系膜淋巴结、腹膜后淋巴结等）肿块则可导致出现腹胀、腹痛、腹块、肠梗阻、输尿管梗阻、肾盂积水等临床表现，鼻咽部或食管周围淋巴结肿大则可能会引起吞咽