导管室内合理分心电图并作出决断的重要性.doc

/show/19844.shtml 编者按：2008心肌梗死和心肌缺血的评价和治疗现状在线论坛于2008年1月15日-30日在网上举行，此论坛由ISHNE和ISCP主办，全球100多个国家的医生参与，共同在线交流。本次网上会议主题集中于以下几个方面，冠心病的诊断、危险分层以及治疗；急性冠脉综合征与稳定性心绞痛的心电图、动态心电图、T波电交替，运动试验以及药物治疗；二级预防等等。 一个多世纪前，心电图技术由Waller和Einthoven发展起来。20世纪前半段，报道了许多与特殊心脏疾病相关的心电图改变。在1960年，许多心电图数据用于对先天性及瓣膜疾病的诊断，但是缺乏缺血性心脏病的心电图数据。1970年Maroko和Braunwald提出了局限梗塞面积的概念（1）。同时，随着冠状动脉造影术及随后的心脏超声的应用，心电图在缺血性心脏病方面蓬勃发展。1980年后，急性ST段抬高性心肌梗死的再灌注成为标准治疗。在较短的冠状动脉内溶栓时代，根据心电图定义罪犯动脉有临床意义。随着静脉内纤维蛋白溶解疗法（FT）的发展，已演变为仅基于心电图ST段抬高出现决定其治疗策略的时代。而较少关注冠状动脉解剖与生理学上心电图的形态信息。 介入医生的尴尬角色 在STEMI中，早期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）通常被认为优于FT，因为它的较高的TIMI3级（心肌梗死溶栓）血流出现率及较低的再狭窄、脑出血发生率及死亡率（2，3）。这使早期PCI在全世界范围内迅速扩展。但是，早期PCI需要医院有导管室，技术成熟的医疗团队及周密的病人转运通道。早期PCI应该及时进行（在就诊60-90分钟内行球囊扩张）。并没发现院前溶栓优于早期PCI。不过，STEMI患者如症状出现时间较短，而行PCI又会延误较长时间，则FT可能更为合适。基于早期PCI的指南，全世界再灌注治疗策略中，被迫选择介入治疗的比例是7/24，这对卫生保健系统提出了很大的挑战。同时，对费用效益的质疑也逐渐增加。 STEMI时，在心电图记录的头几分钟内必须作出治疗决定（4）。在选择最佳再灌注治疗方案时，危险分层越来越重要。目的是定义早期PCI会获得最大好处的患者，另一方面是那些溶栓治疗较安全的患者。 对急性冠状动脉综合征诊断的挑战 尤其在下班后，无经验的一线年轻值班医生必须对急性冠脉综合征（ACS）作出决定。潜在的顾虑是他们错误地诊断心梗，如良性的早期复极患者，心包炎、“sport heart”或那些因为心肌肥大所致的持续性复极改变的患者。假阳性的诊断使患者可能遭受再灌注治疗的并发症，如静脉溶栓所致的脑出血。应用网络直接将心电图传输到会诊的心脏专家的手持无线电设备（手机或便携电脑）上，使用现代电视系统在数分钟获得专家的意见可以节省时间和金钱，并有可能增加对患者的获益（5）。 在导管室中合理判读心电图的益处 这些阐述表明了对STEMI患者选择去最近的治疗中心进行治疗还是将其紧急转运至第三中心的原则。根据再灌注策略的最佳选择及介入时机的评价，可预期的患者风险及可用资源（6），我们提出了ECG原则。一个极端就是严重的心肌大面积缺血而心电图没有任何再灌注表现的高危患者。这类患者应当提供所有可用资源尽可能早地开通冠状动脉。另一个极端是心电图显示冠状动脉小分支或远端闭塞的低程度心肌缺血患者可丛治疗选择上获得益处。此原则的必要条件是对心电图的熟练判读，及患者病史的关键数据及临床数据（7）。发展对ACS患者的区划治疗策略非常重要。尽管大多数STEMI患者在住院期间进行了介入治疗评价的危险分层，但并不需要马上行介入治疗。 基于急性冠脉综合征危险分层的心电图 在每天的临床实践中，导管室内的介入心脏病专家及心电图专家并不经常协作，以改善个体化危险分层并做治疗决定；这不是最佳方案。介入心脏病专家在急诊医生或介入中心的急诊室所获得的即刻心电图记录的框架内工作。然而了解先前的心电图记录也很有价值。介入医生需要增加判读心电图的个人技能，并且“在线”同这个领域的专家合作。研究已经证实采取电视医疗，增加STEMI患者再灌注治疗并缩短再灌注治疗时间的益处（8）。 通过学习导管室中的个体化病例的心电图急性及演变过程，补充以冠状动脉造影、心脏超声、扫描及心室造影（9），可以增加心电图的判读能力。随访心电图可以获得动态缺血过程的信息。而且，病例可以同心电图心电生理学专家分享。对于介入心脏病专家来说，心电图提供有用信息的时期为： 1.院前时期 2.冠状动脉造影后计划行PCI治疗的即刻 3.PCI后出现缺血的新的表现 同冠状动脉造影相比，心电图对急性MI所提供的信息