诊断证明书（病历摘要病历影本）申请须知.doc

診斷證明書（病歷摘要、病歷影本）申請須知 1040910（12）修訂 931013制定 壹、各項診斷證明書費用表： 診斷書別 金額 備 註 甲診 2500 ㄧ、病歷影本收費標準：基本費 二佰元，加病歷複製每張紙五元。（931013修訂，依據桃園縣政府衛生局桃衛醫字第0930037484號函辦理） 二、所有診斷證明書、病歷摘要、病歷影本均需加蓋本院關防始可生效。 三、每日夜間9點至翌日上午8 點、週六、日下午及國定假 日無開立診斷證明書服務， 有需要者請於次日至櫃檯 掛號辦理。 四、複製電子病歷光碟片每張200元，超過 一片光碟，每片加收100元。 (電子病歷包含門診病歷單、醫療影像 報告單、血液檢驗報告、出院病摘四 大類) 乙診 200 就醫證明 50 死亡診斷書（中文）第四份起收費 100 死亡診斷書（英文）第四份起收費 200 傷病診斷書 150 大陸來台證明 250 出生證明(第二份起收費) 100 感冒疫苗診斷書 100 保險公司證明費（摘要） 1000 病歷摘要（中、英文） 400 重大傷病證明書 100 SARS英文診斷證明 200 數位影像光碟 200 傷口照片（光碟） 50 複製電子病歷(光碟) 200 注意事項： 診斷書可影印、無時效性（須收掛號費120元及影印費用50元、因是影印故不另外用印，但需加蓋與正本相符之印章，開立日期亦與原開立日期相同）。 每日夜間9點至翌日上午8點、週六、日下午及國定假日無開立診斷書服務， 有需要者（限當日有提出申請者），請於次日至櫃檯掛號辦理（免掛號費）。 3. 在開立前：先問清楚「患者基本資料」是否正確，確認後才列印（診斷書）。 4. 病人資料為個人隱私，為保障病人權益，申辦證件不齊全或不符合資格者恕不受理，尚祈 見諒！ 5.非工作日申請者可先行收件，於上班日時則以最速件處理，如有不便敬請見諒。 貳、診斷書開具規定： 一、甲診： （一）申請資格：本人。 （二）所需證件：國民身分證正本、健保卡（雙證件） 二、乙診、就診、重大傷病證明書、傷病診斷書： （一）申請資格： 1.本人。 2.代理申請者：需為配偶、法定代理人、直系親屬、兄弟姊妹。 （二）所需證件： 1.本人申請：國民身分證正本、健保卡（雙證件） 2.代理申請者： (病人本人身分證正本、健保卡（雙證件） (代理申請人之國民身分證正本、健保卡（雙證件） (病人親自簽署之委託書正本。 三、出生證明： （一）申請資格： 1.本人申請： (成人：本人。 (未成年：法定監護人。 2.代理申請者：需為配偶、法定代理人、直系親屬、兄弟姊妹。 （二）所需證件： 1.申請新生兒出生證明：母親及父親之身分證，於上班時間至3F護理站申請。 2.申請以前的出生證明：母親及父親之身分證，於上班時間至護理部申請。 3.本人申請：國民身分證正本、健保卡（雙證件） 4.代理申請者： （1）病人本人母親及父親之身分證。 （2）申請者本人親自簽署之書面委託書正本。 （3）代理申請人之身分證件正本及健保卡雙證件（可證明為上述親屬關係， 如戶口名簿）。 四、死亡診斷書： （一）申請資格：亡者之配偶、直系親屬。（亡者無配偶、子女則由兄弟姊妹、法定代理人）。 （二）所需證件： 1.具繼承權人之身分證正本及健保卡（雙證件）。 2.申請人之證明文件（可證實為上述親屬關係，如戶口名簿）。 五、病歷摘要、病歷影本： （一）申請資格： 1.本人。 2.代理申請者：需為配偶、法定代理人、直系親屬、兄弟姐妹。 3.未成年人：病人本人未滿20歲，需由法定代理人提出申請。 4.保險公司 5.衛生、治安、司法或司法警察等機關。 （二）所需證件： 1.本人申請：病人本人身分證正本及健保卡（雙證件）。 2.代理申請者：由病人本人授權法定代理人（親屬）提出申請。 （1）委託人之身分證正本及健保卡（雙證件）。 （2）代理申請人之證明文件： a.親屬代申請： ◎委託者之身分證正本及健保卡（雙證件）。 ◎被委託之親屬身分證正本及健保卡（雙證件） ◎申請人親自簽署