另类心电图讲义-14--心包胸膜炎电解质异常.doc

六 心包与胸腔疾病及电解质异常的心电图诊断 1、心包疾病与心包积液 急性心包炎是最常见的心包疾病，其心电图特征为：急性心包炎之初，纤维素渗出，可以听到明显心包摩擦音，此时尚未产生明显的心包积液。此期的心电图表现为：面对心脏外膜的导联ST段凹面向上抬高，伴有明显J波。ST段主要出现在下壁导联、I导联、V2-V9导联。而面对心腔的aVR导联ST段压低。一般近心底的导联，V1、aVL（相对垂位心时）ST段抬高不明显。 急性心包炎早期往往有明显胸痛、胸闷，并有明显的ST段凹面向上抬高。应与急性心肌梗死、急性心肌炎鉴别。也需要与早期复极综合征鉴别。 而一旦渗出明显，心包腔渗出液增多后ST段会比较快恢复，而转为心动过速、T波逐渐转倒置。此期X线、心超都有明确影像改变。 如果处理及时，心包腔渗出液少，ST段抬高时间会较长。B超与X线看不到明显心包积液会怀疑心包炎诊断。 图6-1 急性心包炎心电图 本图心率88次/分，I、II、III、aVF导联、V2-V6等面向心外膜面的导联ST段呈凹面向上抬高0.2～0.35mV，其中除V2导联外，均有明显J波，aVR导联ST段前的小波折也属于J波！而面对心室腔的aVR导联ST段压低0.2mV。其中V1导ST也呈斜上型压低约0.05mV。各导联的T波未见异常。 这份图与急性心肌梗死与早期复极综合征鉴别。主要看演变。早期复极综合征，没有演变，而且一般出现在心率较慢情况下，急性心肌梗死的演变一般比较典型，出现异常Q波。个别急性心肌心包炎就比较难鉴别，需密切结合临床。 急性心包炎临床资料对诊断有很大帮助，一般未明显渗出时，检查可以听到心包摩檫音。心包摩檫音消失后凭其它体征及X线检查常能做出正确诊断。急性心包炎多是病毒感染引起，因此往往发病前一周内有感冒症状！然后才有胸痛气紧等心包炎的症状。 图6-2 急性心包炎心电图--18小时后复查图 心电图除心室率增加到115次/分外，与首次图无明显改变。注意发报告时要与前面做的图对比！写在报告诊断后面！ 心动过速也是急性心包炎的心电图特征之一！ 图6-3 急性心包炎心电图—第三天复查图 第三天复查图，主导心律有窦性转为心房颤动。抬高的ST段明显回落，I、II、III、aVF、V4-V6导联T波由正向转为低平、双向或倒置。aVR导联的T波由倒置转为正向。符合急性心包炎演变特征. 此时，已经有较明显的心包积液！ 急性心包炎为何会出现ST段抬高及ST段回落后的T波改变？ 原因是心包炎时心包的脏层也发生炎症，造成心包膜下心肌轻度损伤性改变。如果损伤严重的心肌心包炎，其心电图改变与急性心肌梗死极其相似，要注意鉴别。 ST段回落后的T波改变原因也是心包膜下心肌轻度损伤所致！ 图6-4 大量心包积液心电图---显著肢导联低电压 该图为女性73岁患者心电图。原因不明的大量心包积液反复发生数年。心电图示：窦性心律，频率90次/分，P-R间期、QRS时限、Q-T间期均在正常范围内。各肢导联QRS电压＜0.3mV，胸导联V1、V6导联QRS电压也明显降低，V1-V5导联R/S1，ST-T无明显改变。 大量心包积液，常表现为肢导联或胸导联低电压。这个图肢导联及V1与V6导联QRS电压显著降低。象这样显著低电压一定要注意查找原因。 如果不是心肌心包炎，损伤到心外膜下心肌，单纯心包积液，特别是急性的心包积液的心电图往往没有ST-T改变。 急性心包积液量不是很多，心电图往往不典型，所以不宜以心电图无明显低电压改变来否定心包积液。如下图。 图6-5 中等量心包积液心电图 –QRS电压正常 男33岁急性肺炎患者心电图，超声显示中等量心包积液，各房室腔轻度增大，但肢导联与胸导联QRS电压均正常，心电图也基本正常。（066193-陈） 2、胸腔积液心电图 胸腔积液可以是肺组织受压，心脏向对侧移位。胸腔液体导电能力比肺组织差，明显胸腔积液可以使相应导联QRS电压降低。 胸腔积液比心包积液对心脏的心肌影响更小一些，所以其心电图一般没有明显的ST-T改变。 胸腔积液也与心包积液一样，中等量以下的胸腔积液，心电图也往往无明显低电压的心电图改变。 图6-6 胸腔积液心电图----左胸腔大量积液 男，56岁。因胆囊炎伴左胸大量积液住院。心电图示：窦性心率，频率101次/分，P-R、QRS、Q-T时限正常。左侧导联（I、aVL、V5、V6）低电压及V2~V6导联显著低电压，ST-T正常。 这是一个图很有特征性意义的心电图！整个在左侧胸壁的V2-V6导联QRS都显著低电压！且差别不大，无明显ST-T改变。心包积液是不会这个样子的！ 胸腔积液比心包积液对心脏的心肌影响更小一些，所以其心电图也没有明显的ST-T改变。胸腔积液也与心包积液一样，中等量