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硬脊膜穿破后头痛的原因和处理 中南大学湘雅二医院麻醉科 常业恬教授 一、定义 国际头痛协会对硬膜穿破后头痛(PDPHA)的定义是：在腰穿后7天内出现头痛并且在穿刺后14天内消失。直立后头痛会在15min内加剧，再次平卧后又会在30min内消失或缓解。它通常发生在额部、枕部或两边都出现，也会出现在颈肩部。一般发生在48h内，但也有25%的病例发生在3天后。其伴随症状有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变等。 二、发生率 Choi对产科PDPHA进行了分析统计 硬膜外穿刺误穿破硬脊腰的发生率是1.5%。 穿破硬脊膜发生PDPHA的发生率是52.1%。 腰穿针：25Gwhilace针：2.2% 24Gsprotte针：3.5% 25Quincke针：6.3% 三、病因 1. 一般认为PDPHA是由于脑脊液从硬脊膜破口处渗漏而引起。 脑脊液总量：150ml。颅内75ml，椎管内75ml。 Kunkle的志愿者试验：脑脊液从腰麻针丢失10%可明确地引起头痛，而注入等量的生理盐水会使头痛得以缓解。 1例PDPHA病人。MRI发现硬膜外间隙有聚集的脑脊液。 分析(假说)： 泄漏的速度大于产生的速度(产生速度0.35ml/min)。脑脊液压力下降会导致颅腔内缺少缓冲，颅腔内敏感组织受牵拉而引起。 四、危险因素 影响PDPHA发生率主要因素是穿刺技术和穿刺针的选择。 1. 穿刺技术 斜面针：斜面与硬脊膜方各平行，发生率低。 斜面与硬脊膜方向垂直，发生率高 原因：①硬脊膜是由胶原和弹性纤维组成，也是一种层状结构，主要由围绕中心的层状物质和散在的纤维组成。新鲜尸体硬脊膜穿刺，斜面与硬脊膜平行的出现“罐头盖”现象，斜面垂直的则往往是一个园洞。 ②腰部硬脊膜厚薄不一致，薄的地方形成圆洞大。 五、预防和治疗 1. 预防： (1)硬膜穿刺后板床平卧休息。休息时间长短研究结果不尽相同。 (2)穿破硬脊膜，可选择在蛛网膜下腔置管，可使破口处产生炎症反应造成裂口闭合。 Agad研究：115例产妇，分为三组。 PDPHA发生率：①组不放置导管：91.1%；②组分娩后拔出导管：51.45%；③组导管留置24h 6.2%。 (3)硬脊膜穿破后在硬膜外腔注入盐水10ml。 谢 谢 * * 2. 头痛是由脑静脉扩张引起。 脑脊液丢失导致脑脊液压力降低，但颅内静脉压力不会降低，这种压力差引起静脉扩张。 3. 空气压力骤减法验证是否进入硬膜外腔时意外刺破硬脊膜，空气进入脊髓鞘内引起头痛。 2955例病人作3730次硬膜外穿刺，用空针带1~5ml生理盐水或空气作压力骤减试验进入硬膜外腔，意外刺破硬脊膜，空气组2.6%，盐水组2.7%。 头痛发生率：空气组66.7%，盐水组9.8%。 空气组78%CT扫描可在脊髓鞘内发现气泡。 2. 穿刺针 针越细PDPHA发生率越低，斜面针更明显。也有作者认为，铅笔头针和斜面针没有区别。 3. 产程影响 33例误穿硬膜病人，23例平产，17例头痛；10例行剖宫产，4例头痛。 原因：第二产程腹部压力增大→脑脊液压力升高→脑脊液丢失增高。 2. 治疗 保守治疗：卧床休息、镇痛、静脉输液。 其他药物治疗：咖啡因——增加脑血管阻力，降低脑血流量和脑血容量。(报导1例严重癫痫发作)。 舒马曲坦——脑血管收缩剂，与5-羟色胺受体结合引起血管收缩(5mg皮下注射)。 有创治疗： (1)硬膜外腔注入盐水： ①通过注入盐水提高硬膜外腔的压力，从而减少脑脊液的外流。结果：只能暂时缓解PDPHA，盐水吸收后作用即消失。 ②连续硬膜外输注盐水——报导效果较好。 ③硬膜外腔注入右旋糖苷，在硬膜外腔吸收缓慢，效果满意，但注射部位有灼热感和感觉迟钝。 (2)硬膜外腔注入血液2~3ml，压缩了硬膜外空间，增加了蛛网膜下腔的压力；血凝块进一步阻止了脑脊液的泄漏。效果好，作用持久。 ①应用时间无定论：24h内——失败率71%；24h后——失败率4%。 ②并发症：背痛、心动过缓、马尾综合征、颅腔积气及脑缺血。