跟骨骨折外侧L切口不愈合的原因分析与对策.doc

跟骨骨折外侧切口不愈合的原因分析与对策 摘要: 【摘要】 ［目的］探讨跟骨骨折外侧切口术后不愈合的原因并提出相应的对策。［方法］自200年10月～20年6月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位、钢板内固定治疗跟骨骨折36例。［结果］术后切口不愈合例，不愈合率1其中切口皮缘坏死例。... 【摘要】 ［目的］探讨跟骨骨折外侧切口术后不愈合的原因并提出相应的对策［方法］自200年10月～20年6月，采用跟骨外侧“L”形切口，切开复位、钢板内固定治疗跟骨骨折36例。本组随访6月～2年，平均1个月。［结果］术后切口不愈合例，不愈合率1.49%。其中切口皮缘坏死例。采用美国足与踝关节协会(AOFAS) 的标准(满分100 分) 评分53～98 分，平均8分。［结论］对足跟处皮肤软组织的解剖特点认识不足，对骨折合并皮肤及软组织损伤估计不足、手术操作技术不当、植入物的反应、吸烟等都可能影响切口愈合。术充分估计损伤情况选择适当的手术时机；术中熟悉手术入路的解剖特点从术前、术中、术后给予合理的处理, 才能提高切口愈合率。 【关键词】 跟骨骨折； 切口； 并发症 跟骨关节内骨折目前主要采用外侧“L”切口，它可以最程度地显露跟骨骨折，便于复位及钢板固定。但是如果不重视软组织的处理, 很容易发生切口愈合不良的并发症, 直接影响术后的功能康复。作者对200年10月～200年6月采用切开复位内固定术治疗的36例跟骨骨折进行回顾性分析, 寻求预防切口愈合不良的措施。 1 临床资料 1.1 般资料 本组36例中, 男2例(4例是双侧) , 女例; 年龄2～6岁, 平均5.5岁; 高处坠落伤例, 车祸伤例; 均是闭合性骨折; 36例骨折按Sanders分型: Ⅱ型9例, Ⅲ型12例, Ⅳ型15例。 1.2 治疗方法 伤后7～14 d（平均10 d），肿胀消退后，皱纹试验阴性时手术，手术采用跟骨外侧“L”形切口，在止血带控制下, 切口自外踝上～5cm , 跟腱下行至外踝下2 cm , 弧形向前延伸至第5 跖骨基底。切开皮肤与皮下组织, 把腓肠神经及保留在皮瓣内, 不需要游离。紧贴跟骨外侧壁骨膜下向上剥离, 切断跟腓韧带。直视下通过撬拨恢复关节面的平整，并用挤压跟骨内外侧恢复跟骨宽度及内外翻畸形, 用克氏针临时固定维持复位。跟骨体内空隙处不用植骨用重建钢板做固定皮瓣下引流管引流，逐层缝合弹力绷带加压包扎术后不用外固定，抬高患肢，根据情况决定何时拔除，常规应用 2 结 果 　　本组随访6个月～2年，平均11个月，切口不愈合例，不愈合率1.9 %。其中切口皮缘坏死例。创口不愈合在L 形切口处的位置分布分别是：“L”形切口的近侧臂（例）；远侧臂（1例）；交角处（例）。所有创口经换药及Ⅱ期处理后闭合，其中侧直接缝合，侧。采用美国足与踝关节协会(AOFAS) 的标准(满分100 分) 评分为53 ～98 分，平均8.8分, 结果优良。 3 讨 论 3.1 跟骨外侧皮瓣血运供应解剖特点 　　跟骨外侧皮瓣主要由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供应，相互形成交通支。其中以外侧跟骨动脉为主，并呈“L”形走行于跟骨外侧。在跟骨外侧与足底交界分属两套供血系统，上方由外侧跟骨动脉、外踝动脉、外侧距骨动脉供给，下方跖部的皮肤由来自胫后动脉的足底外侧动脉供给。切口部位皮肤软组织血较差，术后易引起创口边缘皮肤坏死或继发感染，导致创口不愈合的发生。3.2 创口不愈合的原因分析 3.2.1 跟骨及周围组织损伤与手术时机的选择 跟骨骨折由于主要骨折线、次要骨折线使跟骨结节塌陷、增宽、并呈内翻畸形。变形的跟骨对外侧软组织的压迫造成组织水肿甚至筋膜室综合症。足跟部，在， 足跟部皮肤一直受到骨折后的跟骨的压迫 同时足跟部皮肤会有不同程度的挛缩，以致骨折复位后造成相对的皮肤缺损，创口缝合较为困难。Franklin D. Shuler［1］认为跟骨骨折Bohlers角矫正超过31°则跟骨外侧切口不愈合的可能性明显增加。由于跟骨畸形矫正后，切口拐角处张力增加，皮瓣血运，从而切口愈合。俞光荣等认为跟骨骨折后肿胀的高峰期在伤后3 d左右, 手术时机应在肿胀高峰期前或后。作者一般在伤后10 d手术，患肿胀减退，皱纹实验阳性，术中可见切口水肿消失由于皮肤松弛，张力小，缝合比较容易。手术时机的选择上不仅要考虑创伤对软组织的影响，如观察踝部的肿胀程度, 是否有皮肤挫伤, 皮肤是否已经张力性水泡，还要考虑一些特殊疾病对软组织的影响，比如是否有静脉曲张、糖尿病足、血栓闭塞性脉管炎病变 3.2.2 手术操作技术不当 由于对跟骨外侧血管解剖认识不足，使切口选择错误，切断外侧软组织的血管吻合支，影响切口愈合；逐层切开皮肤、皮下组织及筋膜，导致皮肤与皮下组织分离，皮肤失去血供；在骨膜下剥离皮瓣及显露、复位距下关节时未作到微