四及五女假恶和假良病变.doc

女性生殖系一些易误诊的假恶性和假良性病变 东南大学中大医院 浙江温岭市第一人民医院 张建民 (0576zhang_jian_min_@163.com) 女性生殖系统有一些临床和病理都与恶性肿瘤相似的非肿瘤性病变，在临床、巨检甚至镜检均与肿瘤特别是恶性肿瘤难以区别，也有些恶性肿瘤的病理改变与良性肿瘤类似，如误诊则会使病人治疗过度或延误适当的治疗。这两种情况均应引起病理科医师和妇产科医师的高度重视，紧密结合病人的临床表现和诊疗情况与病理所见才能避免误诊，给病人以正确和适当的治疗。 女性生殖系统的常见假恶性病变 这类病变包括一样假瘤性病变和一些良性肿瘤或常可有良性行为的肿瘤(有的可有恶性行为，但形态学无法预测)。 1．手术后梭形细胞结节 该种病变发生于下泌尿生殖道，手术后2.5至12周(平均6周)，镜下类似肉瘤，女性见于阴道、宫颈和宫内膜。肉眼外观为软的息肉状肿块，最大者可达4cm直径，镜下为交错的胖梭形细胞束，有细网状小血管，常有溃疡伴表浅急性炎细胞浸润，病变深部有慢性炎细胞浸润，常有小灶出血和轻至中度水肿。核分裂可多达25／10HPF。瘤细胞核较胖，空泡状有 l至2个清楚的核仁，但异型性不大,细胞密度常较高。镜下除细网状小血管外与平滑肌肉瘤难区别，区别要点为近期内手术病史。 2．其他修复和炎性病变 女生殖道修复和炎性病变可与肿瘤相类似，如结节性筋膜炎可发生于外阴、阴道和子宫园韧带等处，炎性假瘤(炎性肌纤维母细胞瘤、浆细胞肉芽肿)可发生于子宫肌层，女生殖道黄色肉芽肿性炎可发生于卵巢、输卵管、宫内膜和阴道。此外，宫颈修复性病变中，表面鳞状上皮可有显著的异形性易与鳞癌混淆，不成熟性鳞化和旺盛的鳞状化生，特别是累及腺管者须与原位癌累及腺管者相区别；慢性宫颈炎有时会有旺盛的乳头状增生，须注意与绒毛腺型宫颈腺癌区别。子宫内膜异位症的再生修复子宫内膜腺上皮可有显著不典型性。但这些病变临床上往往有较长时间的炎症病史，有的反复发作，不常引起阴道不规则流血，阴道镜所见或肿瘤外观可与肿瘤不尽相同等。 3．宫颈内膜腺体增生 (1)微腺型增生 该病变常见于年轻女性，通常无症状,常为宫颈锥切镜检偶然发现，也可有阴道不规则流血或排液，通常与孕激素刺激有关，最常见于服用口服避孕药者，其次为妊娠病人，偶也可见于仅用雌激素或无上述情况者。现有人认为该病变与激素关系不大。肉眼可为质脆的息肉状病变或糜烂，偶可广泛累及宫颈。镜下腺体密集，腺体形状从小园形到囊性扩张形形色色，腔内含嗜碱性或嗜酸性分泌物，且常可有许多急性炎细胞。腺体衬复低柱状、立方状或扁平上皮，罕见的情况下呈所谓的靴钉样细胞。核分裂一般罕见，但可达 l／10HPF。少见的情况下，增生的细胞散布于粘液样的间质中呈假浸润状，并可出现印戒样细胞，以及异型细胞，此时给诊断带来困难，文献中已报告子宫颈不典型性微腺型增生的病例。病理诊断一定注意与临床结合，询问有关病史，否则就有可能误诊为腺癌。 (2)非特异性小叶性子宫颈内膜腺体增生 这种病变可为子宫切除标本偶然发现，病人也可有阴道排液增多等。子宫颈肉眼检查无显著改变，镜下见呈小叶状排列的增生腺体位置较深, 小叶及其中腺体大小不一。有些小叶中央为扩张的腺体，周围为多量的小腺体呈假筛状排列。由于这种病变中腺体位置可深，形状可不规则，偶可有反应性核异形和少数核分裂，因此有与子宫颈轻微偏离性腺癌（恶性腺瘤）混淆。 (3)弥漫性层板状子宫颈内膜增生 这种情况一般为子宫切除标本中的偶然发现，由中等大小的增生腺体组成，这些弥漫增生的腺体均位于子宫颈管粘膜的腔面（即内三分之一），因而称层板状增生。增生是腺体衬高柱状上皮，无细胞异型性，核分裂罕见，偶可有乳头状增生或搭桥现象。鉴别诊断要考虑轻微偏离型腺癌和微腺型增生，但腺体位置浅表紧贴腔面，而且不浸润间质，增生的腺体的体积比微腺型增生的腺体大。 (4)残留中肾管不典型增生 残留的中肾管一般为数量不等的小而园的腺管，腺体衬立方上皮，腔内有深伊红染透明样分泌物，增生的残留中肾管往往表现为较多密集的腺管簇集。不典型增生则腺管不仅密集、形状可不甚规则，细胞有一定程度异型性，可有核分裂，且腺管位置深，弥漫散布于宫颈间质中，但缺乏中肾管腺癌引起的损毁性间质反应，且细胞异型性及核分裂数也不如腺癌。此外，阴道镜所见常不同于腺癌。 4．外阴鲍文样丘疹病（Bowenoid papulosis of the vulva，BP） 该病变多发生于年轻女性，可自行消退，但病程中可有复发，治疗一般为保守治疗。部分病例发生于妊娠或产后，也有少数发生于服口服避孕药者，还可因局部Proflavine光疗和Podophyllin局部用药引起，但目前认为与HPV16和18型感染有关。典型者外阴和会阴部出现多发性丘疹或