抗幽门螺杆菌感染治疗进展.doc

抗幽门螺杆菌感染治疗进展 Hp 与慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌及MALT 淋巴瘤等疾病的发生发展相关, 但与食管疾病关系不明显[1,2]。正是由于Hp 与胃炎、消化性溃疡及胃癌等疾病有着极为密切的联系, 因此, 抗Hp 感染对这些疾病的防治都具有重要的积极作用。2005 年3 月欧洲幽门螺杆菌研究小组发布了Maastricht 共识。2005 年我国在安徽桐城制定了幽门螺杆菌根除的共识。两个共识均明确了根除Hp 的临床指征。根除Hp 可从根本上改变消化性溃疡( PU) 的自然史, 使大多数PU 能得以彻底治愈, 治疗时间明显缩短, 复发率显著降低。根除HP 作为Hp 阳性PU 的治疗常规已在各国胃肠病学家中逐渐形成共识。我国的共识提出, 对消化性溃疡、早期胃癌术后、胃MALT 淋巴瘤及有明显异常的慢性胃炎患者必须根除Hp, 对计划长期使用NSAID 者、部分功能性消化不良、GERD、胃癌家族史者支持根除Hp, 对胃肠道外疾病是否根除Hp 目前尚不明确。 1 抗Hp 治疗的临床指征世界胃肠病学术会议Hp 专题组列出如下几点, 可供参考。 ( 1) 难治性十二指肠溃疡, 需持续用药或有出血、穿孔并发症或考虑手术治疗者;( 2) Hp 相关性十二指肠溃疡, 排除非甾体类抗炎药物( NSAID) 所致者, 宜抗Hp 治疗, 不能排除者宜用胃酸抑制剂或细胞保护剂治疗;( 3) 轻型溃疡患者应用抑酸剂或细胞保护剂疗效满意者, 一般不宜采用抗Hp 治疗;( 4) 非溃疡性消化不良( NUD) 和胃溃疡患者除做为研究外, 不建议抗Hp 治疗, 因其疗效尚不十分肯定;( 5) 克隆性十二指肠溃疡不宜抗Hp 治疗。 2 根除指征 2.1 欧洲Maastricht- 2005 共识推荐的Hp 根除指征 2.1.1 对消化不良的患者未经检查的消化不良患者检查后治疗; 非溃疡性消化不良确认有Hp 感染的患者, 需根除治疗; 易感人群中有功能性消化不良的成人患者, 检查后治疗; 非易感人群中患者, 检查治疗或经验性抑酸治疗。 2.1.2 对GERD 患者Hp 根除治疗并不引起GERD; 强烈抑酸治疗可能引起以胃体为主的胃炎和萎缩性胃炎; 对GERD 患者不推荐常规检测Hp; 对长期用PPI 维持治疗的患者应考虑检测Hp。 2.1.3 对NSAID 治疗的患者根除Hp 治疗对NSAID 相关溃疡有价值, 但不足以完全预防其发生; 对初次服用NSAID 者, 检查后治疗; 对长期服用阿司匹林者检查后治疗; 对长期服用NSAID并有消化性溃疡伴或不伴出血的患者可用PPI 维持治疗。 2.2 国内根除指征包括 2.2.1 国内清除标准清除( clear) 是指Hp 阳性病例抗菌治疗结束时Hp 消失, 但在停药4 周内又重新出现, 提示Hp 只是暂时被抑制, 而并非被全部杀死。 2.2.2 国内根除标准根除( eradication) 是指抗菌治疗停药4 周后Hp 仍保持阴性表明Hp 被杀灭, 若停药4 周后Hp 再次出现则称之为复发。抗菌治疗的目的是根除Hp, 防止复发。Hp 根除的最后证实必须建立在胃镜活检、实验室检查( 包括组织学检查和细菌学检查) 以及临床疗效观察的基础之上, 最近国际会议建议将根除改为治愈, 作为评价Hp 感染治疗效果的指标[3]。 3 Hp 根除方案 判断一种根除方案是否理想而有价值, 只有当其根除率在到80%以上且不引起重要的临床或生化副作用和细菌的耐药性时, 才被临床认可而以采用。目前在根除Hp 治疗中, 根除率能达到80%以上的方案主要有二种:( 1) 铋盐+ 抗生素药物联合;( 2)质子泵抑制剂( PPI) + 抗生素联合。具体可有以下多种组合方式: 3.1 铋盐+ 抗微生物药物联合 胶态次枸橼酸铋( CBS) , 即三钾二枸橼酸铋, 已成为治疗Hp感染的核心药物。应用时可遵循以下3 个重要的治疗原则:( 1) 所有已发表的前瞻性临床试验的集成分析表明, 在根除Hp 感染上, 应用以铋剂为主的三种药( 成功率82.3%) 比二种药( 成功率48.2%) 好, 二种药又比单一药( 成功率18.6%) 好;( 2) 治疗方案中含甲硝唑、四环素和铋盐感染根除最好( 90%) , 其次为甲硝唑、阿莫西林和铋盐( 79.1%) ;( 3) 疗程2 周比1 周效果好。 3.1.1 标准三联疗法第九届世界胃肠病会议推存的三联方案: CBS 或次水杨酸铋( BSS) 120mg, 每日4 次加甲硝唑400mg 每日3 次, 再加四环素( 或阿莫西林) 500mg 每日4 次, 两周为1 疗程, Hp 根除率可达85%以上, 是目前比较有效的联合疗法, 为根除Hp 的首先治疗方案。但存在许多问题;( 1) 副作用较多, 发生率在30%以上;( 2