1例有机磷中毒患者的个案护理.doc

1例有机磷中毒患者的个案护理 一 引言 急性有机磷中毒指有机磷类农药进入人体，以抑制乙酰胆碱酯酶为主所致的一系列临床病理过程。中毒多数来自进食含有有机磷农药的食物，国内还有部分地区使用残留时间较长的有机磷农药，小儿以不慎进食污染超浓度有机杀虫剂的蔬菜、水果而中毒。有机磷进入人体抑制胆碱酯酶，一方面产生迷走神经兴奋亢进肌肉烟碱样作用(N样作用)的一系列临床病理过程；另一方面是中枢神经芳香酯酶的抑制过程出现循环、呼吸、中枢神经受损时危及生命者为重度中毒。病死率因中毒的种类、剂量、时间长短等因素而异，致残率相对较高【1】。二 病历资料 患者女性，35岁，昏迷1小时，患者1个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，查体：T36.5℃，P60次/分，R30次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，呕吐物有大蒜味，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，大小便失禁，以‘有机磷中毒’为诊断收住我科。入院后即给予吸氧，心电监护，建立静脉通路，对症支持治疗，完善相关检查，血胆碱酯酶活力为50%。两天后，患者神志转清，精神差，无流涎，大汗等。生命体征平稳。一周后患者神志清，精神好转，复查血胆碱酯酶活力为80%，治愈出院。 三 病理生理分析 有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能，导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍，从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧，患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。 四 治疗原则 1.迅速清除毒物　洗胃，导泻 2.解毒药物的使用 抗胆碱药（阿托品）、胆碱酯酶复能剂（碘解磷定）? 3.促进已吸收毒物的排出 呋塞米、甘露醇 4.对症支持治疗　奥美拉唑、门冬氨酸鸟氨酸 五?护理措施 1.病情观察 有机磷农药中毒病情变化快，应密切观察病情，定时测量生命体征，注意观察意识、瞳孔和尿量的变化。 2.清除毒物的护理 洗胃要彻底和反复进行，直到洗出的胃液无大蒜味并澄清为止。洗胃时应注意观察生命体征的变化。 3.保持呼吸道通畅 昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展，防止舌后坠，定时吸痰，一旦出现呼吸肌麻痹，应及时报告医生并准备人工呼吸机,呼吸困难者应持续吸氧。 4.注意药物副作用的观察 遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现，注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。 5.做好生活护理并预防感染 对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理，定时翻身拍背。 6.加强心理护理 患者苏醒后，医护人员应给予安慰，关心体贴病人，不歧视病人，为病人必威体育官网网址，让家属多陪伴病人，使病人得到多方面的情感支持。 六 护理体会? 1.彻底洗胃 及时彻底洗胃是抢救成功与否的关键。由于药物的腐蚀性，病人容易出现咽部充血、水肿，再加上意识不清，不能主动配合，给插胃管带来一定难度。所以抢救过程必须争分夺秒，要分工明确，一人负责插胃管，抽胃液留取标本;一人负责建立静脉通道，给予心电监护，抽血化验胆碱酯酶活性，洗胃时，使患者头偏向一侧，以防误吸，一般用温水洗胃，洗胃过程中要密切观察洗出液的颜色、气味、性质和量，出入液是否平衡，注意洗胃次数。如洗出液颜色发红，说明可能有胃内出血的情况。应尽量减少洗胃次数，或停止洗胃，待洗出液澄清无味时，停止洗胃。胃管内注入20%甘露醇250ml，以尽快排出毒物，减少毒物吸收。 2.密切监视病情变化 建立静脉通路，早期、足量、快速重复应用阿托品。静脉输液选用留置针，以防患者烦躁不安或体位变动而发生渗液或针头脱出，保证抢救及时用药。应用阿托品过程中严密观察患者全身反应、意识状态、瞳孔大小、心率快慢。遵医嘱随时调整剂量，达到“阿托品化”，即临床出现瞳孔较前扩大，口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺湿啰音消失及心率加快。达到阿托品化后，应逐渐减少阿托品剂量及间隔时间，持续监测意识、瞳孔、血压、呼吸、心率的变化［2］。 3.肺水肿期的护理 有机磷农药主要死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭，保持呼吸道通畅尤为重要。出现肺水肿，准备好吸引器、开口器、气管插管等抢救用品。观察有无烦躁，呼吸增快，发绀等呼吸道阻塞表现，有痰者给予吸痰，必要时气管插管，气囊呼吸机辅助呼吸;给予高流量吸氧;严格控制液体入量和滴速。 4.密切观察反跳与猝死的发生 反跳与猝死一般发生在中毒后2-7天，其死亡率较高，因此应严密观察反跳的先兆症状，如胸闷、流涎、出汗、