2015年NCCN直肠癌指南.doc

NCCN 直肠癌指南（2015.2 必威体育精装版版） 2015-04-07 18:00来源：丁香园作者：月下荷花 字体大小 -|+ 一．重要的更新内容：1．FOLFOX、CapeOX 作为优选方案用于 pT3-4，N0 或 pT1-4，N1-2。2．围手术期化疗不超过 6 个月。3．手术切除前加入了如下治疗选择：先化疗（FOLFOX [优选]、CapeOX [优选]、5-FU/LV 、卡培他滨），然后再化放疗（卡培他滨 +RT [优选]、）输注 5-FU+RT [优选、静脉 5-FU/LV+RT]。4．FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。5．检测 RAS 基因状态，包括 KRAS 外显子 2 和非外显子 2 以及 NRAS，还需检测 BRAF 基因状态。6．对术前化疗有反应的病人可能无法获得 12 个淋巴结。二．概述结直肠癌发病率和死亡率一直位于前列，随着预防策略、早期诊断和更佳治疗模式发展其发病率和死亡率呈下降趋势，但数据显示小于 50 岁年轻患者发病率上升，到 2030 年 20-34 岁人群直肠癌发病率可能增加 124.2%，原因不清。直肠癌 NCCN 指南与结肠癌指南有重叠之处，尤其是转移性疾病治疗。三．风险评估 参见?NCCN 结肠癌指南（2015.2 必威体育精装版版）四．分期第七版 AJCC 分期手册对直肠癌分期作了部分调整。T4 细分为 T4a 和 T4b。N1 和 N2 也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为 N1c，反应了区域淋巴引流区肿瘤沉积对预后的影响。五．病理病理分期主要通过手术标本检查划分。一些需要详细记录的信息包括：肿瘤和标本大体描述，癌症分级，穿透深度以及向周围结构延伸程度，肿瘤区域淋巴结评估，阳性区域淋巴结数量，远处转移或非区域淋巴结受累，近端、远端和环周切缘，新辅助治疗效果，淋巴血管侵袭，神经周围侵袭，肿瘤沉积数量。1．边缘第七版 AJCC 分期手册包括如下建议：外科医生应标记标本中肿瘤侵袭最深区域以便病理医生直接评估切缘状态；切除的完整性包括 R0 切除，指肿瘤完全切除且边缘阴性，R1 不完全肿瘤切除，存在镜下边缘受累，R2 切除是不完全切除，有肉眼可见残存肿瘤。环周切缘（CRM）是直肠癌中重要的病理分期参数，对完全由浆膜包绕的结肠，根治性切缘指的是腹膜缘，CRM 对没有完全包绕或仅部分包绕的结肠或直肠非常重要。CRM 是肿瘤浸润最深处与肿瘤最近的直肠外软组织（例如肿瘤的后腹膜面或下腹膜面）间的部分，或是从淋巴结边缘计算，以 mm 计量，CRM 的确定要通过评估直肠和直肠系膜外缘标本，后者常需以墨水标记最外表层和面包片样的切片标本。委员会认为 CRM 距横切缘小于 1mm 为阳性。已切除直肠肿瘤标本的 CRM 病理学评估的重要性在于 CRM 是局部复发和总生存的强预测因子，包括新辅助治疗病人，而且是决定术后治疗的一个重要考量因素。如果只是淋巴结内肿瘤 CRM 阳性，应记录，因为有研究显示淋巴结内 CRM 阳性同肿瘤直接延伸的 CRM 阳性相比复发率较低。2．淋巴结AJCC 和 CAP 推荐评估 10-14 或 12-18 个淋巴结以准确评估早期结直肠癌。能检测的淋巴结数量与病人年龄、性别有关，也与肿瘤分级和位置有关。新辅助治疗后获取淋巴结数目可能减少，可以作为治疗有效反应指标。目前有关微转移或前哨淋巴结检测癌细胞的研究仍有争议，不将其用于做出临床决定。3．治疗反应AJCC 手册和 CAP 指南要求病理报告要对新辅助治疗效果进行评价，至少要评价是否为根治性治疗效果。更优化的评价是对肿瘤反应采用评级：0-3 级，0 为完全反应，没有活细胞可见；3 为反应差，很少或没有肿瘤细胞杀伤，大量肿瘤细胞残留。4．神经周围侵袭神经周围侵袭与预后差相关。5．淋巴结外肿瘤沉积结外肿瘤沉积或卫星结节是不规律分散的肿瘤沉积于直肠周围脂肪中，与肿瘤边缘不连续，也非淋巴结残留，但位于原发肿瘤的淋巴引流区域内，并不计入淋巴结。大多数肿瘤沉积认为是淋巴血管侵袭或神经周围侵袭。结外肿瘤沉积数量也应计入病理报告，与 DFS 和 OS 降低有关。结外肿瘤沉积分作 pN1c。六．维生素 D 在结直肠癌中的作用 参见?NCCN 结肠癌指南（2015.2 必威体育精装版版）七．非转移性疾病的临床表现和治疗1．治疗息肉样癌对内镜切除腺瘤样息肉或绒毛样腺瘤做出手术切除决定前，医生应回顾病理并与病人沟通。恶性直肠息肉的定义是侵犯粘膜肌层直达粘膜下层（pT1）。息肉定义为原位癌时则未穿透至粘膜下层，不会出现区域淋