2015年尚蓝轩执业医师执业助理医师考试视频题库试题真题消化系统讲义0901.doc

　第九章　腹膜炎　　一、 急性化脓性腹膜炎　　大纲要求　　（1）腹膜的解剖与生理　　（2）原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌　　（3）病理生理　　（4）临床表现　　（5）诊断　　（6）治疗　　　　（一）腹膜的解剖与生理（关注与疾病相关点）　　1.腹膜的解剖：　　壁层腹膜——贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；　　脏层腹膜——覆盖于内脏表面，成为浆膜层。　　　　【腹膜腔】——壁层和脏层腹膜之间的潜在间隙。　　正常：腹腔内有75～1OOml黄色澄清液体，起润滑作用。　　病变：可容纳数升液体或气体。　　　　2.腹膜的生理功能：　　（1）双向半透性膜。　　急性炎症——分泌大量渗出液以稀释毒素、减少刺激。　　渗出液中的巨噬细胞——吞噬细菌、异物和破碎组织。　　渗出液中的纤维蛋白——沉积在病变周围，发生粘连：　　利：防止感染扩散并修复受损组织；　　弊：腹腔内广泛纤维性粘连——肠管成角、扭曲或成团块——肠梗阻。　　（2）腹膜有很强的吸收能力：　　利：吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素。　　弊：严重腹膜炎时，腹膜吸收大量毒性物质——感染性休克。　　（3）壁层、脏层腹膜的区别（TANG） 　　【西游记】三盗芭蕉扇（TANG）　　　　 　 神经支配 感受刺激 痛觉 临床表现 壁层 体神经 对各种刺激敏感 定位准确 腹前壁腹膜炎症——局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张——诊断腹膜炎的依据 脏层 自主神经 对牵拉、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等较敏感 钝痛，定位较差 钝痛局限于脐周腹中部； 重刺激——心率变慢、血压下降和肠麻痹 　　（4）其他　　膈肌中心的腹膜受到刺激——膈神经反射——肩部放射性痛或呃逆。 　　大网膜：能移动到病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用——【前后联系】阑尾周围脓肿。　　　　（二）原发性和继发性腹膜炎的病因及常见致病菌 　 病因 常见致病菌 1.继发性（最常见） 最常见：空腔脏器穿孔、外伤引起的腹壁或内脏破裂。 最多见：大肠埃希菌；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌。一般都是混合性感染，毒性较强。 2.原发性（自发性） 细菌直接感染腹膜：①血行播散；②上行性感染；③直接扩散；④透壁性感染。 溶血性链球菌、肺炎双球菌 或大肠杆菌。 　　（三）病理生理——繁，但简单。　　【肉眼】腹膜受消化液和细菌毒素刺激，充血水肿——浆液性渗出液。　　【镜下】巨噬、中性粒和浆液性渗出，细胞坏死、纤维蛋白凝固，形成脓性液体。　　　　【病情】　　A.较轻：渗出物被吸收，炎症消散——自行修复而痊愈；　　B.毒素吸收——全身炎症反应及高热；　　C.局限于腹腔内的一个部位——局限性腹膜炎；　　D.脓液积聚于膈下、髂窝、肠袢间、盆腔——局限性脓肿。　　【治愈后】有粘连，部分可——粘连性肠梗阻。　　　　（四）临床表现和诊断　　1.症状：　　持续性腹痛，伴恶心、呕吐，体温常升高，脉搏增快。　　感染严重时出现中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、口唇发绀、血压下降、神志恍惚。　　2.体征——标志性体征：腹部压痛、腹肌紧张和反跳痛。　　腹胀，腹式呼吸减弱或消失。　　腹胀加重——病情恶化的重要标志。　　胃十二指肠穿孔时：肝浊音界缩小或消失。　　腹腔内积液较多时：移动性浊音（+），肠鸣音减弱或完全消失。　　盆腔感染或形成盆腔脓肿时：直肠指诊有直肠前窝饱满和触痛。　　　　3.实验室检查：白细胞计数及中性粒分类升高。　　4.影像学检查：腹部X线、B超或CT。　　（五）治疗　　1.非手术治疗——略去非重点。　　适用于：较轻，或病程（＞24小时），且腹部体征已减轻或有减轻趋势。　　①半卧位，休克患者取平卧位或头、躯干和下肢各抬高约20°位；　　②应用抗生素。　　2.手术治疗　　（1）适应证：　　①经非手术治疗6～8小时后（不超过12小时），不缓解/加重；　　②原发病严重，如胃肠道穿孔或胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等；　　③腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现；　　④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。　　【简化记忆TANG】　　严重、病因不明不局限。　　（2）手术处理原则：　　①积极处理原发病；　　②用大量生理盐水反复冲洗。　　关腹前一般不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。　　　　重要！【放置腹腔引流管的指征】　　坏死病灶未能/无法彻底清除；　　为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏；　　手术部位有较多渗液或渗血；　　已形成局限性脓肿。　　　　二、腹腔脓肿　　大纲要求　　（1）膈下脓肿的诊断和治疗　　（2）盆腔脓肿的诊断和治