中小企业投保单.doc

中小企业综合保险2.0版 单证列表 一、投保单 投 保 单 中国出口信用保险公司： 遵照《短期出口信用保险中小企业综合保险条款2.0版》的规定，在提供以下信息、保证和声明的基础上，我公司特向贵公司提出投保短期出口信用保险中小企业综合保险2.0版的申请。请贵公司对我公司自 年 月 日起投保范围内的出口予以审核承保, 并及时通知我公司承保条件及费率。 一、投保人基本情况 公司名称(中文)： (英文)： 注册地址： 地区: 营业地址： 组织机构代码： 工商注册号： 电话： 传真： 邮编： 电子信箱： 营业范围： 出口开始年份： 法定代表人： 姓名： 职务： 电话： 委托代理人： 姓名： 职务： 电话： 电子信箱： 主要联系人： 姓名： 职务： 电话： 电子信箱： 企业类型（请在适合的框内打“(”）：国有企业 [ ] 民营企业 [ ] 外资企业 [ ] 经营性质（请在适合的框内打“(”）：贸易公司 [ ] 贸易代理 [ ] 生产性企业 [ ] 是否上市公司（请在适合的框内打“(”）： 是 [ ] 否 [ ] 二、出口情况 （一）近年出口情况分析 年份 出口总额 （万美元） 近12个月累计出口额 年 年 （二）过去三年中超过5万美元逾期未收汇情况的细节 年份 国家 债务人名称/地址 最终损失金额 (万美元) 损失原因 [请填写损失原因代码] 年 A=破产，B=拖欠，C=拒绝受领货物，D=贸易纠纷，E=政治风险 注：1、如地方不够可另加页； 2、可以近期向外汇管理局报送的逾期未收汇报表复印件代替此表。 三、买方信息 主要买方清单： 序号 买方名称 （英文大写） 出口金额 （英文大写） 交易历史及累计交易金额 拖欠历史 年 万美元 次数 总金额 1 2 3 4 5 四、对争议解决方式的选择 （请在下述[ ]内打“√”选一） 仲裁 在北京仲裁委员会仲裁 [ ] 诉讼 在保险人所在地诉讼 [ ] 在被保险人所在地诉讼 [ ] 在保单签发地诉讼 [ ] 五、随本投保单所附资料清单： 六、声明与保证事项： （一）我公司郑重声明已经详读《短期出口信用保险中小企业综合保险条款2.0版》，对上述保险条款已经充分理解并无异议，并在此基础上填写本《投保单》。我公司保证向中国出口信用保险公司提供的一切情况准确无误，并保证按照保险单规定全面履行我们的各项义务。 （二）条款中以下条目涉及保险人保险责任的减少或免除：第四条、第五条、第六条、第八条、第九条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十六条。中国出口信用保险公司已向我公司明确说明了上述所列明条款的内容和条件，我公司也已充分了解该部分内容，并无异议。 （三）我公司保证未经中国出口信用保险公司书面同意，不向除我公司开户银行以外的任何机构、买方或其他人披露本保险关系的存在或其他内容。 （四）我公司保证将按《短期出口信用保险中小企业综合保险单2.0版》的规定，对所有适保范围内的出口按时向中国出口信用保险公司申报并足额缴纳保险费。 （五）我公司保证按照《短期出口信用保险中小企业综合保险单2.0版》的规定全面履行被保险人的义务。 （六）我公司保证本《投保单》中所填写的内容均是真实的，无隐瞒任何与本保险有关的重要情况，并同意以此作为贵公司承担保险责任的先决条件。 投保单位盖章 法定代表人： （请用正楷填写） 签字人职务： 签 字： 签 字 日 期：年月日 附件：《短期出口信用保险中小企业综合保险条款》2.0版二、续转通知书 保单续转通知单 短期出口信用保险中小企业综合保险2.0版 号保险单将于 年 月 日到期。请贵公司仔细阅读条款，确认并填写下列内容： 一、投保人基本情况 公司名称(中文)： 营业地址： 营业范围： 法定代表人： 姓名： 职务： 电话： 主要联系人： 姓名： 职务： 电话： 在新的承保年度，上述信息是否有变更： 否 [ ] 是[ ]（请填写变更内容） 二、出口情况 保单年度内实际出口额： 万美元 ；新的承保年度内预计出口